[临床医学]外科病人的体液失调.pptVIP

第三章 外科病人的体液失调 教学目的和要求 掌握体液失调临床处理的基本原则 熟悉各型缺水、低血钾和高血钾的临床表现、诊治方法 熟悉代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病理生理、临床表现和诊治方法 熟悉呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒的病理生理、临床表现和诊治方法 了解水、电解质和酸碱平衡的基本概念及原理 第一节 概 述 第二节 体液代谢的失调 第三节 酸碱平衡的失调 第四节 临床处理的基本原则 第一节 概 述 功能性细胞外液 在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用的细胞外液。 如：绝大部分组织间液。 无功能性细胞外液 对维持机体的水和电解质平衡方面的作用较小的细胞外液。 如：脑脊液、关节液和消化液。 一、体液平衡及渗透压的调节。 1)下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统。 恢复和维持体内正常渗透压。 2)肾素-醛固酮系统: 恢复和维持血容量。 二、酸碱平衡的维持 （一）缓冲系统　 碳酸氢盐（ HCO3- / H2CO3 ）; 磷酸盐（NaH2PO4 / Na2HPO4); 血红蛋白 / 血浆蛋白。 （二）肺的调节作用　 缓冲系统最终须依赖肺呼出CO2，以维持酸碱平衡。 （三）肾脏的调节作用　 缓冲系统最终须依赖肾排出某些酸性物质（固定酸）以维持酸碱平衡。 3）肾脏调节酸碱平衡 Na+←→H+ 排 H+ ； HCO3- 重吸收； NH3 + H+ 排 NH4+ ；尿的酸化 排 H+； 4）肺脏调节酸碱平衡 CO2 排出 → PaCO2↓ → 调解 H2CO3 三、水、电解质及酸碱平衡 在外科的重要性。 1）水与电解质紊乱在外科治疗中是常见的 2）内环境的相对稳定是手术成功的基本保证 术前纠正 术中术后维持 3）水、电解质紊乱及酸碱平衡失调常混合存在 全面纠正不要疏漏严重时常可导致死亡。 4）常伴有内科疾病，使治疗更复杂 第二节 体液代谢的失调 一、水和钠的代谢紊乱 (一)等渗性脱水 (二)低渗性脱水 (三)高渗性脱水 (四)水中毒 二、体内钾的异常 (一)低钾血症 (二)高钾血症 一、水和钠的代谢紊乱 (一)等渗性缺水 isotonic dehydration (二)低渗性缺水 hypotonic dehydration (三)高渗性缺水 hypertonic dehydration (四)水中毒 water intoxication (一)等渗性缺水（急性缺水、混合性缺水） ⒈ 特征： 1）水、钠成比例丧失，血清钠及渗 透压不变。 2）可造成细胞外液量减少 3）早期细胞内液量一般不发生变化 ⒉ 病因 1）消化液的急性丧失 肠外瘘、大量呕吐。 2）体液丧失在感染区或软组织内 腹腔内或腹膜后感染、肠梗 阻、烧伤等 ⒊ 临床表现 1）症状：恶心、厌食、乏力少尿，但不口渴 2）查体：舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛。 3）体液丧失量达体重 （细胞外液25%）：出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降。 4）超过体重 （细胞外液30-35%）：更严重 休克表现；代谢性酸中毒；如丧失大量胃液可伴发代谢性碱中毒。 ⒋ 诊断 1）病史： 消化液或其他体液的大量丧失 2）临床表现： 恶心、厌食、乏力少尿， 舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛。 3）实验室检查： RBC ；HGB ；HCT 尿比重 ⒌ 治疗 1）原发病的治疗 消除病因 2）输液： 溶液或 盐水 1.86%乳酸钠：复方氯化钠=1：2 失水达5%，快速滴入3000ml； 监测心率、中心静脉压 一般1500~2000ml + 2000ml（日需） + NaCl4.5g 3）注意低钾 (二)低渗性缺水(慢性缺水、继发性缺水) ⒈ 特征： 血清钠 渗透压 ⒉ 病因 1）消化液的持续性丧失 反复呕吐、长期胃肠减压、 慢性肠梗阻 2）大创面慢性渗液