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* * 经颅多普勒超声-小结 颅高压、昏迷 脑死亡 新生儿缺氧缺血性脑病 中枢神经系统感染 动脉导管未闭 儿童系统性红斑狼疮 心肺复苏后脑血流监测 颅内出血并脑血管痉挛 体外膜肺 * 体感诱发电位（SSEP） * 躯体感觉系统 自皮肤、骨骼肌肉系统和内脏向皮层提供感觉信息 躯体感觉的传入通路涉及脊髓、脑干和前脑的无数运动通路、自主神经反射通路和反射中枢回馈环路 传入通路向上行网状激活系统(ARAS)提供兴奋输入调节睡眠和清醒 * 体感诱发电位 主要峰波- N20 是主要大脑体感皮层的反应, 出现于正中神经电刺激后20 msec 缺如- 刺激时没有向上偏转的波形 * 体感诱发电位 SSEP结果可较好地预测不可恢复的昏迷。 昏迷的缺氧缺血性脑病的成人如没有SSEP 反应，意识恢复的可能性1% * 体感诱发电位 创伤性昏迷的成人和青少年，若没有SSEP反应 意识恢复的可能性2-7% 仅1% 恢复良好 * 体感诱发电位 对儿童，即使没有SSEPs，7%恢复意识 2/3 为非严重致残 * 结论：CPR后1-3天或以后刺激正中神经时双侧SSEP N20波缺如提示预后不良 推荐：1-3天内双侧皮层SSEP（ N20波）缺如可用于预测预后不良（推荐级别B） * 结论: 第3天的 SSEP 与功能性预后关系最强。第3天的 SSEPs与信息处理速度、短期记忆、创伤后脑损害后1年的工作能力相关 * SSEP-小结 基于成人和儿童的研究， SSEP(特别是双侧N20反应缺如）) 可预测死亡或严重致残 可能有助家庭出于长期考虑做出决定 低年龄儿童有较好的恢复潜力 SSEP在判断神经认知和功能预后中的作用需进一步研究 * 近红外光谱分析（NIRS） Jobsis (1977)首先介绍NIRS概念 监测活体组织氧合情况的非创伤性、可视性方法 传输的光强度随脑氧代谢情况变化而变化 * 近红外光谱分析在儿科的应用 1985: Brazy 和 Lewis 报告首先将NIRS应用于重症早产儿脑氧合情况的床旁监测 1991: Greeley 等将NIRS用于先心病手术过程中脑氧合情况和血流动力学监测 * 近红外光谱分析在儿科的应用 神经系统预后已经取代死亡率 作为先心病手术预后的首要指标 使用NIRS来帮助发现和处理与脑损伤有关的特殊情况已获广泛认同 但其准确性受到质疑 * 近红外光谱分析 大多数组织对最接近可见光(700-1000 nm)的红外光线有相对透过性 近红外光线可穿过深部组织来探测氧合血红蛋白和去氧合血红蛋白 * 近红外光谱分析 rSO2 代表额叶的区域性氧平衡状态，或经脑组织摄取氧后大脑静脉的氧贮备能力 这是一种假设静脉和动脉血的比例为75:25的静脉加权样本 * 近红外光谱 近红外光线穿过头皮、颅骨、硬脑膜、 蛛网膜下腔到达脑组织，反射光回到两个光感受器 * NIRS-不能用于脑死亡评估 * 临床应用 优点 非侵入性 持续监测 rSO2 不需脉冲血流 (可用于体外循环和ECMO） * NIRS-临床应用 多项研究显示 NIRS在下列情况有用: 神经系统损害时的脑灌注 (特别是新生儿) 新生儿脑氧合和血流动力学 先心病儿童的脑灌注 先心病手术过程中的脑灌注 先心病术后的脑灌注 * NIRD-局限性 不像脉氧饱和度，rSO2没有“正常值”- 在儿科，即使没有低氧血症临床表现的儿童，其基线值也有很大变异 外部光源可致严重干扰 在真实的光线路径长度测量中，个体间组织构成的差异可导致10-15%的变异 * NIRD-局限性 不了解不同血管床分布的准确比例 (动脉、 毛细血管、静脉)，而是假设为75:25- 但氧饱和度不变情况下，血容量变化可影响血液分布 (例如头部体位变化) 青紫型先心病为50:50 只是区域性测定-其他部位缺血可能被忽略 * NIRS-小结 许多专家同意NIRS可能是神经系统监护的辅助手段 影响脑部氧饱和度的因素很多 不应作为评估脑死亡的辅助方法 * NIRS-小结 变化趋势，而不是某一特定数值，可用于指导治疗。现有儿科文献提示，低于35-40%，或在基线基础上下降20%，提示潜在大脑缺氧 缺乏能改善预后的证据 需进一步研究 * 脑死亡判定标准与技术规范（儿童质控版） 意义：推动我国器官移植的发展 适用年龄范围：＞28天~18岁 * 判定的先决条件 1、昏迷原因明确 2、排除了各种原因的可逆性昏迷 * 临床判定 1、深昏迷 2、脑干反射消失 3、无自主呼吸：靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸 以上三项临床判定必须全部具备 * 确认试验 1、脑电图（EEG）：EEG显示电静息 2、经颅