造血干细胞移植患者出血性膀胱炎观察及护理.docVIP

造血干细胞移植患者出血性膀胱炎观察及护理 造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是指 对患者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞经血管输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能。HSCT 于上世纪六十年代末逐渐开始应用于临床，随着研究的逐步深入及相应技术的发展，目前已成为治疗各种恶性血液病，遗传性血液病，重型再障及自身免疫性疾病，实体瘤等的有效方法。 按造血细胞取自健康供体还是患者本身，HSCT 又分异体和自体 HSCT，异体 HSCT 包括异基因和同基因移植。因后者是遗传基因完全相同的同卵孪生间的移植，几率仅占 1%，故临床上主要以异基因移植为主。Allo-HSCT 的并发症包括：预处理相关的急性毒副作用(口腔溃疡和急性胃肠反应)、感染(细菌性、真菌性和病毒感染)、移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)、肝静脉阻塞病(VOD)、间质性肺炎(interstitial pneumonia，IP)、出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC)及复发HC 作为 Allo-HSCT 的主要并发症之一，其致病因素方面的探讨已成为近年研究的热点。HC 的病因复杂，药物影响、放射性损伤、病毒感染可能参与了疾病的发生。与预处理方案有关的药物性 HC 的报道已比较肯定，尤其以环磷酰胺(CTX)为代表的烷化类药物。CTX 的副代谢产物丙烯醛可与膀胱黏膜上皮细胞结合，发生组织学改变，引起粘膜损伤出血，甚至引起膀胱粘膜纤维化。CY(环磷酰胺) /TBI(全身照射)预处理方案中的全身照射也可引起膀胱粘膜的放射性损伤而引起 HC，放射线可引起坏死性动脉炎导致血管功能损害，纤维组织取代小动脉，膀胱血管脆性增高而易于反复出血。 临床上用于防治 HC 的方法也在逐渐改进，为减少药物在膀胱内的残留，可进行大剂量水化(稀释 CTX 和其代谢产物)、碱化(避免丙烯醇在酸性环境中形成结晶沉积在肾和膀胱中)和适当利尿(加速代谢产物的排泄)。近年来膀胱粘膜保护剂，如巯乙基磺酸钠(Mesna)、乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽等也用于临床预防 HC，血管增生抑制剂及阿米福汀等有待在临床验证。高压氧能提高血管组织的修复能力故可治疗放射损伤后的 HC。以上由不同的预处理方案所致的 HC 多为早发性(early onset hemorrhagic cystitis，EOHC， 　造血干细胞移植术后的常见并发症预处理及其预防，预处理过程中大剂量的放化疗对包括心脏、肝脏、肾脏等多个器官造成毒性作用，根据其临床表现和实验室检查按照Bearman等1988年提出的RRT分级标准共分为四级，对于这些毒性作用的预防可显著降低患者的早期移植相关死亡率。心脏毒性：目前认为，预处理中环磷酰胺是造成心脏毒性的主要因素，且是剂量依赖性的，多数可逆。 　　选择合适的化疗药物剂量，控制液体入量，监测患者中心静脉压、出入量以及体重等有助于减少和及时发现心脏毒性作用，此外，还可以常规应用保护心脏的药物。肺部毒性：肺部毒性反应主要是特发性间质性肺炎、渗漏综合症或肺水肿、肺泡出血等，肺与TBI和环磷酰胺等化疗药物有关，控制肺部照射剂量在800cGy 以内可减少IPS的出现。消化系统毒性口腔黏膜炎，预处理的放化疗常常造成口腔黏膜的损害，发生率超过90%，表现为疼痛、溃疡，甚至引起感染。预防措施包括加强每日的口腔清洁护理，造血生长因子、白介素-11、角质细胞生长因子等多种细胞因子及生长因子都有有预防口腔黏膜炎的作用。根据情况可给予局麻止痛治疗，严重疼痛不能进食者可应用全胃肠外营养支持。 　　肝脏毒性，肝静脉闭塞综合征是预处理的TBI及大剂量化疗造成的肝脏主要毒性损害，表现为体液储留、痛性肝大、胆红素升高，亦可有转氨酶升高。最重要的致病因素是预处理方案，当TBI剂量1200cGy或用Bu/Cy预处理时发生率增加，其他危险因素包括：移植前转氨酶异常，移植前长期应用无环鸟苷、万古霉素治疗，腹部放射治疗，二次移植，HLA不合或无关供者移植。预防的措施包括改善患者移植前肝功能状况，选择合适的预处理方案，分次TBI，加强保肝治疗，应用前列腺素E以及减少肝毒性药物的应用等。据报道，应用肝素或小剂量低分子肝素钙预防有效。 　　其他，大剂量化疗和TBI可造成明显的胃肠道损害，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，目前常在放化疗前应用5-羟色胺酸拮抗剂来预防，效果较好。另外，TBI后可能引起腮腺炎，于放疗前给予地塞米松能减轻腮腺炎，少数出现者给予对症治疗，一般均可好转。 　　泌尿系统毒性，肾脏毒性，预处理中的化疗药物可以造成不同程度的肾功能损害，多数为轻度可逆的。此外，TBI、肿瘤溶解综合征、血容量不