肌松药xuzhou0704PPT.ppt

肌松药作用机制和临床应用进展;神经肌肉接头;受体阻断比例与肌松效果;接头外受体;接头外受体;接头外受体大量增生的影响;　理想肌松药的条件;苄异喹啉类肌松药药效;氨基甾类肌松药;组胺释放 人体内主要存在三种组胺受体(H1、H2及H3受体) H1及H2受体与组胺释放作用密切相关,分别通过细胞内信使二酯酰甘油、三磷酸肌醇和cAMP产生各类生理效应，H3受体的兴奋使组胺合成以及向突触间隙释放受到抑制，起负反馈作用;H1受体主要位于由IgE介导变态反应的器官，如气管、支气管平滑肌等 H2受体主要表达于胃壁细胞、血管、平滑肌、心脏、中枢神经系统,是消化道溃疡的主要治疗靶位 H3受体则主要位于脑内，调节神经元组胺的释放与合成，在外周组织器官肺气管消化道及交感神经末梢也有分布，但密度较低;组胺对循环系统的影响;组胺对呼吸系统的的影响;非去极化肌松药的组胺释放特点;米库氯铵(mivacurium)可迅速被血假性胆碱酯酶分解代谢,是具有起效快，作用时间短的新型非去极化肌肉松弛药,可以产生类似去极化肌松药琥珀胆碱的临床效应是目前临床较为理想的肌肉松弛药。;米库氯铵和阿曲库铵同属苄异喹啉化合物,可增加组胺释放作用。明显升高血浆中的组胺水平,当快速静注6mg/kg米库氯铵后,大约30%患者血浆组胺浓度会明显升高，并可产生血压下降，心率增快等血流动力学改变的表现，特别是当2倍ED95剂量时释放组胺作用明显增强，可能导致心血管副作用，临床应用有所顾虑。 ;顺式阿曲库铵 顺式阿曲库铵是阿曲库铵同分异构体,比阿曲库铵作用强，临床用量小，起效时间短。 顺式阿曲库铵也可引起类似于使用阿曲库铵后出现的临床不良反应，如:皮肤红斑和低血压等。;;;氨基甾类非去极化肌松药蜡哌溴铵(rapacurorlium) 瑞库溴铵 蜡哌溴铵ED95为0．75mg/kg，插管剂量为1．5mg／kg，其起效时间80～90s，作用时间10min。蜡哌溴铵的起效时间和作用时间都与琥珀胆碱极为相似，在紧急插管和困难插管时应用。 蜡哌溴铵在临床麻醉中应用后不久，就报道了给予蜡哌溴铵后出现严重支气管痉挛的21个病例，并引起了其中8例死亡。2001年3月19日正式决定将蜡哌溴铵撤除美国的市场。 ;肌松药消除;残留肌松的发生率;残余肌松的危害;腹部手术后肺部并发症;残余肌松危害;残余肌松的评估;研究者;术后残余肌松的危险期一般认为从TOF0.4到TOF0.8，长效肌松药恢复过程慢，此危险期较长。 ;A1i等人证实TOF小于0．6将伴随有肌肉无力，一旦大于0．7时，就能够睁眼、抬头并具有适当的呼吸能力，从而确定了无残留肌松作用的标准必须是TOF≥0．7。这个标准被沿用了30年。 近年来的临床观察证实TOF为0．7时仍有残留肌松作用。同时还观察到肌松药对颈动脉体可能具有一定的抑制作用，只有TOF≥0．9时，对缺氧的通气反应才能够恢复接近正常。;近几年来的研究证实该标准存在不足;对“ 金标准”的重新考虑;;维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。 Kopman等证实TOF0.8以上，包括咬牙等临床试验才能恢复。 Eriksson等甚至发现TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。 ; TOF Ratio ( Kopman, 1997 ) 0.7~0.75: 复视、视觉障碍、握力下降、 不能坐起、不能门齿对咬、 不能用吸管吸水 0.85~0.9: 视觉障碍，全身乏力 0.9: 复视现象减轻 1.0: 眼外肌仍未完全恢复;金标准;肌松药拮抗;早期拮抗的危险性　　给予非去极化肌松药后5min或T1达10％或TOF出现1个反应时使用胆碱酯酶抑制剂，不仅不能够拮抗肌松药的作用，而且能够使泮库溴铵、阿曲库铵以及维库溴铵的作用时间延长。; 禁忌症： 支气管哮喘，心脏传导阻滞，血压过低， 窦性心动过缓;拮抗残留肌松作用;影响抗胆碱酯酶药效果的因素;用药时机 残余肌松效应判断：苏醒病人面无表情，上睑下垂，下颌松驰，不能伸舌，抬头不能不持续5 秒，分钟通气量不足，四个成串刺激的t4/t1比值〈0.7，单刺激肌颤搐恢复25%以上等;拮抗药有封顶效应;新型肌松药拮抗剂－Org 25969sugammadex ;Org25969是欧家农制药有限公司研制出了一种全新的肌松药拮抗药，它是环糊精(cyclodextrin)的衍生物，为晶状结构复合物。 不作用于胆碱酯酶，对毒蕈碱样受体和烟碱样受体无作用，能够直接和氨基甾类肌松药以l：1比例形成化学螯合，使得肌松药分子离开乙酰胆碱受体，从而迅速逆转深度神经肌肉传导阻滞作用，