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肝外胆管结石护理 LOGO 2 定义： 肝外胆管结石： 分为原发性和继发性。原发性可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。大多数胆管结石病人都有在进油脂食后、体位改变后胆绞痛，这是因为结石在胆管内向下移动，刺激胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过所致。 解剖 3 胆汁 定义：胆汁（Bile）是由大多数脊椎动物的肝细胞所分泌出来的一种绿黄色而带有苦涩味的碱性液体。肝脏在进食以外的时间分泌出胆汁而存放于胆囊内，然后在进食时把胆汁释放入十二指肠帮助消化。胆汁的主要工作是负责乳化脂质（其中不含酵素），亦会帮助消化一些蛋白质和糖类。肝脏不断地生成胆汁，每天的生成量约为800～1200ml，随着人们的活动、饮食的质和量、以及饮水量的不同而变化，进餐时肝脏产生的胆汁比平时多得多。 4 5 主要作用：（1）消化期胆汁的排出途径：肝细胞产生的胆汁，进入胆小管，经小叶间胆管、肝左管（或肝右管）、肝总管、胆总管，在十二指肠降部和胰头之间与胰管汇合形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。胆囊中的胆汁经胆囊管、胆总管亦开口于十二指肠。 （2）非消化期的胆汁排放：肝产生的胆汁进入胆小管、小叶间胆管、肝左管（或右管）、肝总管、胆囊管入胆囊，暂时贮存在胆囊内。 分类 1.胆囊结石：约30%胆囊结石病人可终生无临床症状，而仅于手术或体检时发现称为静止性结石。 ； 2.胆总管结石：多位于胆总管的中下段，胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。 6 8 ⑵可逆因素 ①妊娠因素：妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。　　 ②肥胖因素：临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。 　　 ③饮食因素：主要原因，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。 ④其他因素：药物，不合理的减肥等。 9 （二）胆总管结石：分为原发性和继发性 ⑴原发性：胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。 ⑵继发性：形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。 10 临床表现 （一）胆囊结石 1.典型表现：胆绞痛，Murphy症阳性。 2.Mirizzi综合征：胆囊内较大的结石持续嵌顿胆囊壶腹部和颈部时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎，胆管炎及梗阻性黄疸。 11 （二）胆总管结石 1.腹痛：剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发性或 持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。 2.寒战、高热：系胆管梗阻并继发感染后引起的全身中毒症状。多发于剧烈腹痛后，一般表现为弛张热，体温高者可达39～40℃。 12 3.消化道症状： 多数病人恶心，腹胀，嗳气，厌食油腻食物等。 4.黄疸 ：系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，呈进行性加深。腹痛，寒战，高热和黄疸的典型临床表现称为Charcot三联症。 辅助检查 （一）胆囊结石： 1.实验室检查：血常规，血清学检查 2.影像学检查：B超（首选），腹部X线，CT，MRI （二）胆管结石： 1.实验室检查：血常规，血清学检查 2.影像学检查:B超（首选），经皮肝穿刺胆管造影（PTC），ERCP，纤维胆道镜检查 13 14 治疗要点 （一）手术治疗： ⑴胆囊结石：胆囊切除是首选方法。可开腹或腹腔镜手术。 ⑵胆管结石：手术治疗为主，方法有胆总管切开加T管引流术，胆肠吻合术，Oddi括约肌成行术，经内镜Oddi括约肌切开取石术。 15 16 17 18 （二） 非手术治疗： ⑴中西医结合治疗：在手术解除梗阻、去除病灶及通畅引流的基础上，可配合针灸和消炎利胆类中药，对控制炎症和排出结石有一定的作用。 ⑵残余结石的处理：术后发现胆道残留结石时，可经T管窦道插入纤维胆道镜取石。 护理措施 （一）胆囊结石 LC术 ⑴术前护理： ① 辅助检查：配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手术禁忌证。 ②心理护理：缓解患者及其家属的焦虑和恐惧，介绍手术的简单情况。 ③饮食护理：应嘱病人低脂饮食，防止引起胆囊炎急性发作而影响手术的进行。 19 20 ⑵ 术后护理 ①体位：术后返回病房先取平卧位，待血压平稳后改半卧位。6h后即可起床活动。 ②饮食：术后6h可进流质食。如患者有恶心、呕吐等不适。可适当延迟进食。 ③伤口护理：Lc在腹部有4个约1cm大小的切口，术后多用邦迪处理胶布粘贴保护，如无渗液不需特