2012年血栓的预防与治疗PPT.pptx

美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展詹德平重症医学科VTE形成的病因与诱因Virchow 于1856 年提出了导致静脉血栓形成的三因素假说：静脉血流淤滞、血管损伤和高凝状态。VTE形成的病因与诱因（1）肢体制动：各种疾病导致的长时间卧床或肢体制动，如急性心肌梗死、主要脏器功能衰竭、脑卒中、大型手术后等；（2）静脉受压：如股动脉或静脉穿刺术后压迫止血导致下肢静脉回流受阻，妊娠、腹腔巨大肿瘤或大量腹水导致盆腔静脉或下腔静脉回流受阻等；（3）静脉曲张：主要是指深静脉曲张，浅静脉曲张一般不会导致血栓形成；（4）静脉损伤：如外伤或手术累及静脉、静脉刺、静脉炎等；（5）高凝状态：各种遗传性或获得性血栓形成倾向，如抗凝因子缺乏（抗凝血酶Ⅲ、C 蛋白或S 蛋白最常见）、弥漫性血管内凝血（disseminatedintravascular coagulation，DIC）、抗磷脂综合征、肾病综合征、恶性肿瘤、大量呕吐或腹泻导致的脱水、药物因素（长期口服避孕药、激素或抗肿瘤药物）等；病理与病理生理血栓（thrombosis） ：内膜损伤以后迅速激活内源性和（或）外源性凝血途径，在损伤部位形成血栓。血栓的分型：白血栓（pale thrombus），红血栓（red thrombus），混合血栓（mixedthrombus）病理与病理生理血液中存在凝血系统与抗凝血系统，凝血系统激活的同时抗凝血系统也被激活。因此在早期，血栓形成与溶解是一个动态过程，这一阶段血栓也最容易脱落而导致栓塞。如果促凝因素持续存在或血栓溶解不完全，未脱落的血栓可发生机化，血栓被肉芽组织取代。较大的血栓约2 周可以完全机化，此时，血栓与血管壁紧密结合不易脱落，栓塞危险显著降低。部分血栓机化过程中有新生血管长入，使被阻塞的远端部分血流重建。静脉血栓形成以后，若未能形成新生血管或建立有效的侧支循环，可引起局部淤血、水肿、出血，甚至坏死。血栓脱落可造成栓塞脏器缺血或坏死。VTE的流行病学调查美国2001年的调查显示，VTE 每年的发病率为71/100 000，欧洲的资料与美国相似。约1/3 的患者同时合并DVT 和PE，其余2/3 的患者系单纯DVT。超过1/3 的VTE 患者会复发，美国每年至少50 000 例患者死于VTE，而由于缺乏尸检资料，实际的死亡率可能远高于这一数字。我国目前尚缺乏关于VTE 发病率和死亡率的大规模调查。DVT 多见于下肢，也可见于盆腔和腹腔，上肢少见，但随着锁骨下静脉穿刺和置管操作的增多，近年来又有升高的趋势。辅助检查D- 二聚体（D-dimers）静脉超声（duplex ultrasonography）静脉造影（venography）其他检查：阻抗容积描记法、静脉血流描记法、放射性核素（125I 纤维蛋白原）检查等目前已不常用，磁共振静脉成像（magnetic resonancevenography）具有与静脉造影类似的敏感度和特异度，但费用较高。诊断3.1. 对于怀疑首次下肢DVT的病人，建议根据临床评价的验前概率来选择诊断检查过程，而非所有病人都进行同样的检查（2B）?3.2. 对于首次下肢DVT验前概率低的病人，推荐初始检查选择下列之一：（Ⅰ）中敏D-二聚体，（Ⅱ）高敏D-二聚体，或（Ⅲ）近端静脉加压超声（CUS），而非（Ⅰ）不进行诊断检查（1B），（Ⅱ）静脉造影（1B），或（Ⅲ）全下肢超声（US）（2B）。建议初始应用中敏（2C）或高敏（2B）D-二聚体，而非近端CUS。如果D-二聚体是阴性的，推荐不进行进一步检查，而非进一步检查（Ⅰ）近端CUS，（Ⅱ）全下肢US，或（Ⅲ）静脉造影（1B）。如果近端CUS阴性，相较于下列情况推荐不进一步检查：（Ⅰ）1周后重复近端CUS，（Ⅱ）全下肢US，或（Ⅲ）静脉造影（1B）。如果D-二聚体阳性，建议进一步检查近端静脉CUS，而非（Ⅰ）全下肢US（2C）或（Ⅱ）静脉造影（1B）。如果近端静脉CUS阳性，建议治疗DVT，不进行进一步检查，而非进行确认性静脉造影（2C）。诊断3.3. 对于首次下肢DVT验前概率中等的病人，推荐下列初始检查之一：（Ⅰ）高敏D-二聚体，或（Ⅱ）近端CUS，或（Ⅲ）全下肢US，而非（Ⅰ）不检查（1B），或（Ⅱ）静脉造影（1B）。建议初始应用高敏D-二聚体，而非US（2C）。?如果高敏D-二聚体阴性，推荐不进行进一步检查，而非进一步下列检查：（Ⅰ）近端CUS，（Ⅱ）全下肢US，或（Ⅲ）静脉造影（1B）。如果高敏D-二聚体阳性，推荐近端CUS或全下肢US，而非不检查（1B）或静脉造影（1B）。?如果选择近端CUS作为初始检查并且是阴性的，推荐（Ⅰ）1周内重复近端CUS，或（Ⅱ）检查中敏或高敏D-二聚体，而非不进行进一步检查（1C）或静脉造影（2B）。对于近端C