3.2小学项目申报书.docVIP

特别说明：请将第二部分填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 附件：3-2 郑州市青少年科技创新大赛 小学生项目申报书 第一部分：申报者确认事宜 （一） 我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛。 申报者签名（手写）： 监护人签名（手写）： 年 月 日 年 月 日 郑州市青少年科技创新大赛组织委员会制 第二部分：参赛信息 项目名称： 申 报 者： 申报者所在学校： 项目辅导机构（没有可不填）： 项目类别A：请在确认的学科上划“√” □ 物质科学（MS） 生命科学（LS） 地球与空间科学（ES） 技术与设计（TD） 行为与社会科学（SO） 项目类别B：请在确认的类别上划“√” □个人项目 集体项目 A、申报者情况 说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况。 第一作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学校全名 年级 学校地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学校全名 年级 学校地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学校全名 年级 学校地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 辅 导 教 师 姓 名 性别 年龄 专业 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 资格确认 1．上述申报者均为在校小学生。 2．本项目是申报者于2015年7月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。 辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 专利申请号 及授权日期 申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期 年 月 日 批准号___________ 批准日期 年 月 日 登载论文的报 刊及发表日期 登载论文的报刊名称_____________________ 刊登日期 年 月 日 申报项目所提供的材料 □ 项目研究论文全文 附件：□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘或软盘（只限计算机学科） 总计： 件。 说明：申报材料均可为复印件。 项 目 摘 要 （限500字以内） B、推荐意见及评审情况 县（市）区、市区中学组织机构评审情况及推荐意见 该项目于 年 月 日在 基层第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀项目 等奖。 我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加郑州市青少年科技创新大赛。 主办单位盖章 年 月 日 — 29 — 特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 — 26 —