第二篇-第三章-肺部感染性疾病管理.pptVIP

发病机制和病理 SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播 发病机制未明 病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润 * 临床表现 潜伏期2～10天 起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38℃，严重时可有气促、呼吸窘迫 肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征 * 实验室和其他检查 1、实验室检查 WBC计数正常或下降 常有淋巴细胞计数减少 血小板可下降 * 2、胸部影像学检查 X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影 多发性，双侧性 双下肺多见 胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变 * Onset 临床进展 7~10 days Progressive CXR changes SARS——肺部表现 * SARS胸部X线表现演变过程 * SARS胸部CT表现 ↓ * 3、病原学检查 病毒分离 聚合酶链反应（PCR） 检测特异性IgM、IgG抗体 * 诊 断 对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断 在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断? * 治 疗 抗病毒治疗 一般治疗 激素治疗 机械通气 并发症治疗 * 复习思考题 1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？ 2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？ 3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别诊断？ * （二）体征 肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征 * 并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿 * 实验室检查 血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测 * 右中叶肺炎 正位片 X线检查 * 右中叶肺炎 右侧位片 * 诊 断 症状 体征 血常规 胸片 病原学 * 鉴别诊断 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌 * 1.金黄色葡萄球菌肺炎 * 2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia） 临床表现：起病缓慢，全身症状明显 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术 病原体培养 * 3 病毒性肺炎 上呼吸道病毒向下蔓延 免疫正常或抑制均可发病 冬春季节多见 病毒分离 病毒抗原 血清检查 对症治疗 一般不用抗生素 抗病毒 利巴韦林 阿昔洛韦 更昔洛韦 等 * 4 肺真菌病 念珠菌 曲霉菌 侵袭性肺曲霉病 曲霉肿 ABPA 隐球菌 肺孢子菌肺炎 * .侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis) 宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定 * 图1 d0 图3 d10 图 2 d3 侵袭性肺曲霉病CT表现的演变 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ * 肺泡内大量的曲霉菌丝 ↑ * 肺念珠菌病 念珠菌支气管炎 念珠菌肺炎 X线 双下肺纹理增多 纤维条索影伴散在结节状阴影，呈支气管肺炎表现 诊断 连续3次痰培养阳性 见菌丝（3%过氧化氢） 确诊须组织病理！ 轻症消除诱因 重者抗真菌药物 * ABPA变应性支气管肺曲霉菌病 哮喘+支气管扩张 烟曲霉菌引起的气道高反应性疾病 激素+抗曲霉菌药物 * 肺隐球菌病 多发于免疫抑制宿主 健康人偶有出现（20%） 胸膜下结节 肺炎 肺内多发结节 空洞 肿块 * 肺孢子菌肺炎PCP 是免疫抑制患者最常见 最严重的机会性感染 健康人偶发 PC菌广泛分布于自然土囊 水 空气传播或体内潜伏状态的PC菌激活 肺门周围弥漫性渗出 网状或小结节状（类似肺水肿） 治疗 激素+磺胺（SMZ） * 肺脓肿 吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 金葡 绿脓 肺克 血源性肺脓肿 抗生素 厌氧菌多见 脓液引流 雾化 体位引流 化痰 手术 病程超过3个月内科治疗无效 大咯血内科治疗无效 伴支气管胸膜瘘或脓胸 支气管堵塞限制气道引流（ 肺Ca） * 4.肺结核 结核中毒症状：低热、乏力等 痰找抗酸杆菌阳性 胸片 * 干酪性肺炎 X线正位片 ↑ * 右侧包裹性积液 * 5.