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IIb类指征 在起初稳定的病人，首选保守治疗策略可考虑作为临床事件发生风险增高的UA/NSTEMI病人的一个治疗策略，风险增高的因素包括肌钙蛋白阳性（证据水平:B）。根据病人和医师的偏好，决定首选保守治疗（还是首选侵入治疗）策略（证据水平:C） III类指征 早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐于全身伴发疾病的病人（即肝或肺功能衰竭、癌症）， 因再血管化治疗和伴发疾病的风险可能高于再血管化治疗的获益（证据水平:C） 2. 早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有急性胸痛但ACS可能性低的病人（证据水平:C） 早期侵入性治疗策略与保守性治疗策略的推荐 I类指征 对于UA/NSTEMI病人，如果最初选择了保守治疗，随后无迹象显示需行诊断性冠脉造影（反复症状/缺血发作、心衰或严重心律失常），应行负荷试验（证据水平：B）: （a）如运动试验后病人被分类为非低危病人，应行诊断性冠脉造影（证据水平：A） （b）如运动试验后病人被分类为低危病人，应依从以下指导意见，为病人出院做准备（证据水平：A）： （1）继续无限期使用阿司匹林（证据水平：A） （2）继续使用氯吡格雷至少1个月，最好使用1年（证据 水平：B） 早期侵入性治疗策略与保守性治疗策略的推荐 2011ACC/AHA NSTE-ACS最新指南 沈阳军区总医院 全军心血管病研究所心内科 韩 雅 玲 2011.7.10 郑州 2011郑州指南会 2011 ACCF/AHA NSTE-ACS新指南 Circulation 2011;123;2022-2060 NSTE-ACS危险分层方法 ---- 早期冠脉造影的目的和价值 早期冠脉造影的目的： 明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管 重建术 早期冠脉造影的价值： ------ 可提高预后分层的可靠性 ------ 是确定治疗方案的有效方法： ① 没有病变可迅速出院 ② 罪犯病变适合PCI者可尽快介入治疗、加快出院 ③ 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者尽快CABG ------ 可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益 I类推荐1. 对伴有胸部不适或其他症状提示ACS的病人，应尽快判断风险（高，中或低危）（证据级别：C） 2. 对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管事件的早期危险（如死亡或心肌梗死）进行分层，重点在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物（证据级别：C） 3. 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,要求在到达急诊科后10分钟内完成12导心电图（证据级别：B） 2011ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危险分层的建议 I类推荐4. 如初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀疑ACS，每间隔15到30分钟心电图，以便发现ST段抬高或压低（证据级别：B） 5. 对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物（证据级别：B） 6. 心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许，应对所有ACS病人测定（证据级别：B） 7. 症状符合ACS，若6小时内心肌生物标志物阴性，在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（证据级别：B） 2011ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危险分层的建议 IIa类推荐1. TIMI评分，GRACE风险积分或PURSUIT风险模型可帮助进行风险分层和制定治疗方案（证据级别：B） 2. 每间隔6到8小时重复测定心肌生物标志物，连续2到3次或直到其水平达峰值（证据级别：B） 3. 12导心电图未能诊断的病人，追加V7-V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死（证据级别：B） IIb类推荐 在评估ACS病人风险时，可测定脑钠肽或N末端脑钠肽作为辅助（证据级别：B） 2011ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危险分层的建议 UA/NSTEMI的危险分层 特征 高风险 至少存在以下一个特征 中等风险 无高风险特征，但至少存在以下特征之一 低风险 无高中风险特点，但要具备下列之一 病史 疼痛特点 临床表现 心电图 心肌标志物 缺血症状在48小时内加重 持续静息性疼痛超过20分钟 肺水肿，高度怀疑和缺血相关的心肌梗死，S3，罗音，低血压，心动过缓/速，大于75岁 静息心绞痛伴ST压低大于0.5mm,新发或疑似新发的束支阻滞，持续室速 TNT，TNI或CK-MB升高，如TNT大于0.1ng/ml 既往有心梗，外周血管，