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2011年IDSA MRSA诊治指南 Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍氏不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌) 全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因 “ESKAPE”耐药菌感染发病率高 “ESKAPE”耐药菌感染病死率高 “ESKAPE”耐药菌感染显著增加患者负担 在美国，IDSA与美国国会、FDA、国家健康协会、CDC及其它组织对“ESKAPE”耐药问题给予了极大关注 目前治疗“ESKAPE”耐药菌感染的药物在疗效、安全性等方面仍存在众多顾虑；此外，新药的上市速率亦在显著减慢，我们可应用的新型抗菌药物在逐渐减少 6 指南正文 药物评述 MRSA感染患者的治疗推荐 I. 在CA-MRSA时代，SSTIs的治疗 II. 复发性MRSA SSTIs的处理 III. MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗 IV. MRSA肺炎的治疗 V. MRSA引起的骨和关节感染的治疗 VI. CNS MRSA感染的治疗 VII. 辅助疗法在MRSA感染治疗中的地位 VIII. 万古霉素剂量和监测的推荐 IX. 万古霉素药敏结果如何来指导临床治疗 X. 持续性MRSA菌血症及万古霉素治疗失败的处理 XI. 新生儿MRSA感染的处理 药物评述 8 克林霉素 经FDA批准用于金黄色葡萄球菌感染，但无明确的MRSA感染治疗的适应症 在体外对CA-MRSA的敏感率高于HA-MRSA，各地区间有差异 9 达托霉素 脂肽类抗生素，主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功能，从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性 FDA批准用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心内膜炎和cSSTI的治疗 其活性易被肺表面活性剂抑制，不能用于非血源性肺炎 可能与万古霉素存在交叉耐药 通过肾脏排泄， 注意监测CPK，肾功能不全及应用他汀类患者中应用更应注意监测 10 利奈唑胺 人工合成噁唑烷酮类抗生素 耐药罕见，仅有一次LRSA爆发流行的报道 有良好的组织穿透性和肝肾安全性 11 奎奴普丁-达福普汀 2种链阳菌素抗生素的复合制剂，可抑制蛋白质的合成 经FDA批准用于治疗成人和16岁以上儿童的cSSTI 对于侵袭性MRSA感染，可作为万古霉素治疗失败的成人和儿童患者的挽救治疗。 该药的毒性限制了其使用，包括关节痛、肌痛、恶心和输液相关反应。 12 利福平 对金黄色葡萄球菌具有杀菌活性，可达到较高的细胞内浓度，并且可穿透生物膜。 由于利福平可快速发生耐药，故不宜单独用，但可与其他有效抗生素联合治疗部分患者。 目前缺乏有足够效力的对照临床研究 16 万古霉素 万古霉素是静脉治疗MRSA感染的主要药物。 由于对其缓慢杀菌作用的担忧、耐药菌株的出现以及敏感菌株中可能出现的“MIC漂移”现象，该药的有效性被质疑。 万古霉素体外杀死葡萄球菌的速度较β-内酰胺类抗生素慢，尤其在高浓度菌株中，并且在MSSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗中明显劣于β-内酰胺类抗生素。 组织渗透性的变化较大，与炎症程度有关。尤其是万古霉素渗透入骨、肺上皮细胞衬液和CSF的能力有限 MRSA感染治疗推荐 18 在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）的治疗 ——成人 对于需经验性覆盖CA-MRSA的SSTI门诊患者，可选择的口服抗生素：克林霉素（A-II），增效磺胺甲基异噁唑（TMP-SMX）（A-II），四环素类（强力霉素或美满霉素）（A-II）和利奈唑胺（A-II）。如需同时覆盖β-溶血性链球菌和CA-MRSA，则有以下选择：克林霉素单用（A-II）或TMP-SMX或四环素类联合β-内酰胺类（如阿莫西林）（A-II）或单独使用利奈唑胺（A-II）。 19 在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）的治疗——成人 对于复杂性SSTI的住院患者除了外科清创和广谱抗生素治疗之外，在未获得培养结果之前，应考虑经验性治疗MRSA。 药物选择如下：IV 万古霉素（A-I），PO或IV 利奈唑胺 600mg，每天两次（A-I），达托霉素 4mg/kg/次IV，每日一次（A-I），telavancin 10mg/kg/次，每日一次（A-I）和克林霉素 600mg IV或PO每日3次（A-III）。对于非化脓性蜂窝织炎的住院患者，可考虑使用β-内酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床反应，则调整为对MRSA有活性的抗生素（A-II）。 疗程建议为7~14天，但应根据患者的临床反