高危患者的pci教程.pptVIP

不宜PCI病例特征 EF 20%，并且： 1 PCI仅为开通唯一通畅的血管，尤其是大隐静脉桥血管 2 需要指引导管深插 3 复杂的病灶形态 4 需要旋磨的病变 5 血流动力学不稳定，失代偿心衰，严重肺动脉高压 6 解剖形态不太适合支架术 二、评估 PCI VS. CABG 床边体检，熟悉病史、辅助检查 作好并发症出现的准备，演练 3 一般危险因素的控制：HF，DM，水化 4 抗血小板药物尽早、足量 5 低血压和心功能不全术前使用IBP 三、作好术前准备 IBP适应症 40CC球囊能增加心输出量30% IBP适应症 ——EF25%，并且： 1 靶血管供应大部分存活心肌 2 jeopardy积分大于3 3 血流动力学异常：BP100,PCWP24mmHg 心源性休克 多支病变 三、作好术前准备 高危病人PCI的策略 选择合适的PCI 径路 监测末端血氧饱和度、PCWP等指标 器械选择：大腔指引导管，旋磨导管等 减少手术时间 减少造影剂用量等 收益/风险比不够理想，不追求十全十美 在灾难发生前适时停止手术，整个过程总是相对安全 四、制定手术策略 术后： 1 观察病情变化，及时寻找胸痛、心力衰竭、低血压病因，及时处理低血压、恶性心律失常等 床边ECG、超声、摄片、血气等 2 术后加强抗血小板、抗凝治疗 3 早期随访造影（尤其左主干） 五、术后加强监测和随访 左室功能不良的高危患者 EF30%,靶血管供应大于50%的存活心肌是死亡的高危因素，死亡率12—33%。 术前改善心脏功能，外科准备。 严重心功能不全者，正性肌力药物和IBP治疗，推荐术中监测右心压力。 术中球囊充盈时间尽量短。 合并肾功能不全而需要水化患者，必须监测PCWP。 六、特殊合并症的PCI PCI 术后肾功能不全 定义：肌酐增加0.5mg/dL 或基础水平上增加25%。 六、特殊合并症的PCI CIN 危险因素 一、可改变因素 造影剂量 水化与否 合并其它肾毒性药物 近期重复使用造影剂 CIN 危险因素 二、不可改变因素 DM 慢性肾功能不全 休克或低血压 高龄，大于75yrs 晚期心力衰竭 预防CIN措施 水化：等渗盐水术前至少３小时，术后至少６－８小时，总量不少于１升。初始滴速１００－１５０ｍＬ／ｈ。碳酸氢钠，术前１小时３ｍＬ／ｋｇ／ｈ，术后６小时：１ｍＬ／ｋｇ／ｈ。 ＮＡＣ：口服：６００ｍｇ，Ｑ１２ｈＸ４次。可与橙汁混匀饮用。 预防CIN措施 减少造影剂用量：发生肾病危险越小。　 1 ２根导丝——作为球囊、支架参考定位 2 微导管于血管近段，注射１．５ｍＬ造影剂造影。 3 反复应用ＩＶＵＳ验证每步操作 手术造影剂使用最少可达１５ｍＬ 多支病变的高危患者 1 术前评估：适应症，整体风险，PCI成功率。 2 制定安全策略：血管对于血压的影响；首先处理对血压或心脏功能影响不大的血管；先处理易于成功的Ａ型病变。 3 术中监测：血流动力学不稳定的早期信号。 4 扩张第一个病灶：关注挑战性的第一分钟。 5 把高危的多支病变转化为单支病变。 冠心病合并HOCM ，先处理冠脉问题。 2. 冠心病合并轻、中度主动脉瓣狭窄 1） PCI应在经皮主动脉瓣置换术前进行 2） PCI术中球囊充盈时间尽量短 3） 使用药物洗脱支架。 老年人CABG加主动脉瓣置换术的死亡极高。 六、特殊合并症的PCI 左主干病变PCI 左主干病变占CAG的3％一5％； 狭窄50％需行血管重建；外科被认为是首选。 球囊扩张术术中和3年的死亡率很高，不推荐。 BMS 即刻手术成功率大幅提高，再狭窄限制应用。 4. DES明显减少再狭窄的发生，具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。 左主干病变PCI 无保护左主干成功率可达90%。 高危患者中术后一年的死亡率达20.2%,低危患者达到3.4%。 心源性死亡的独立预测因子： LVEF40% 二尖瓣反流3/4级 合并心肌梗死 休克 肌酐≥2mg/dL 严重钙化病变 左主干PCI 手术参考因素 无保护左主干病变行PCI宜选择LVEF40％； 尽可能达到完全血管重建； 其他决定因素。左主干病变的其他特征如：体部病变、开口病变还是末端分叉病变，左主干直径，右优势冠状动脉是否完全闭塞等； IVUS指导 提供更为丰富而准确信息，有利于支架的选择及定位；IVUS也能准确判断支架是否贴壁良好，故推荐在IVUS指导下行左主干病变PCI。 左主干PCI术 通常左主干开口定位选择正位头或轻度左前斜头位。 突出主动脉大约1-2mm，开口部充