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妊娠期合理用药 天津医科大学基础医学院 药理教研室 孟林 妊娠期合理用药 是研究妊娠期特殊生理状态下药代动力学特点，以及药物对孕妇、胚胎、胎儿、新生儿的影响，以便正确选择药物和给药方案，在治疗疾病的同时保证母婴安全。 研究内容： - 妊娠期的药代动力学特点 - 药物在胎盘的转运 - 胎儿的药代动力学特点 - 妊娠早期用药问题 - 妊娠中、晚期用药问题 妊娠期药代动力学——排泄 药物从肾排出加快 - 孕妇心输出量可增加30%～50% - 肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50%， - 输尿管在孕激素的作用下明显扩张 药物从肾排出减慢 - 妊娠晚期仰卧位时肾血流量减少 - 妊娠高血压症孕妇，因其肾功能受影响，药物排泄减慢减少， 药物在胎盘的转运 胎盘的组织结构和生理 胎盘的转运功能 胎盘转运药物的方式 药物通过胎盘的影响因素 胎盘的组织结构和生理 胎盘的生理功能 保护胎儿（屏障作用） 营养作用 代谢功能 内分泌功能 胎盘转运的方式 简单扩散 从高浓度区被动地扩散至低浓度区 特点:不耗能，无饱和,无竞争抑制, 条件:脂溶性高，分子量小（250)不带电荷 转运物质:O2 、 CO2 、 H2O 、电解质和糖等 主动转运 从低浓度区逆方向扩散至高浓度区 特点:消耗能量，需要载体,有饱和,有竞争抑制 转运物质:氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等， 膜孔或细胞裂隙转运 分子量小于l00的药物可以通过。 胞饮作用 通过合体细胞吞饮作用进人胎体 转运物质:蛋白质、病毒及抗体等 药物通过胎盘的影响因素 药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散到胎儿血循环 药物分子量 分子量250～500的药物易通过胎盘 药物的离解程度 离子化程度低易通过胎盘 与蛋白的结合 与蛋白的结合力低易通过胎盘 胎盘血流量 胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响 胎儿的药代动力学特点 药物进入胎儿体内的途径: 药物经胎盘进入胎儿体内 途径:药物经脐静脉直接进入胎儿下腔静脉 而进入体循环 药物经羊膜进入胎儿体内 途径:药物经羊膜进入羊水→胎儿吞食羊水→胃肠道吸收→进入体循环 胎儿药代动力学----排泄 胎盘排泄 - 药物主要回母体进行排泄 - 极性和水溶性大的物质，较难通过胎盘屏障扩散回母体，而在胎儿体内存积造成损害。 如沙粒度胺(反应停)致畸事件 胎儿肾脏排泄（ll～l4周胎儿肾始有排泄功能） - 肾小球滤过率低，药物及降解物排泄延缓 胎粪 - 直至出生后排出 药物的致畸作用 致畸原 它是指母亲妊娠期间因接触能引起胚胎或发育个体结构或功能畸形的物质。 致畸原可以是物理性、生物性和药物 畸胎发生的影响因素 遗传因素 致畸原存在 胚胎接触致畸原的数量和时间 胚胎发育阶段（胎龄） 药物对胎儿危害的分类标准 妊娠早期用药的致畸问题 致畸相对不敏感期 (指胚胎发育最初2周)易发生胚胎的死亡，而较少出现胚胎结构的畸形 致畸最敏感期 (指妊娠3一12周) 此期为器官形成期，胚胎对药物等大多数致畸原都很敏感，主要表现为结构畸形并伴随胚胎死亡和自发性流产 有致畸作用的药物 以下药物已列为早孕期禁忌用药 乙醇、抗肿瘤药物、抗生素（青霉胺、四环素、氯霉素等）、性甾体激素（如己烯雌酚、氯米芬等） 其他（如CO、锂制剂、汞制剂、丙戊酸钠、苯妥英钠、沙利度胺(反应停)及香豆素类(如华法林)。 妊娠中、晚期用药问题 致畸危险期(指妊娠13周一分娩) 对致畸原的敏感性下降，但仍可表现为生长迟缓、某些特异性生理功能缺陷等。 易受影响的组织器官 - 生殖系统 尚未分化完全 - 神经系统 在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。 致畸表现特点 - 出现在新生儿期 - 出现在若干年后 如孕妇服用己烯雌酚致后代生殖道畸形或阴道腺癌，至青春期才明显表现出来。 妊娠期用药原则 单药有效的避免联合用药 有老药避免用新药 小剂量有效的避免用大剂量 早孕期间避免使用c类、D类药物 若病情必需应用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠，再用药。 妊娠期常用药物 ——抗生素 对胎儿有不良影响 链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害 氯霉素可导致“灰婴综合征” 四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓 呋喃妥因可能导致溶血 磺胺类药物在胎儿体内与胆红素竞争蛋白，可能导致核黄疸。 妊娠期常用药物 ——抗高血压药 卡托普利有致畸和致胎儿生长迟缓作用，应不用;新型的不含琉基的ACEI类药如螺普利孕期可慎用; 噻嗪类利尿药一方面是早孕期用药有致畸可能（为D类药）；另一方面用药后可引起水、电解质平衡失调 中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为C类药 钙桔抗药如硝苯地平及血管