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骨与软组织的感染 影像教研室 温继军 化脓性骨髓炎 好发于儿童和少年，男性较多，常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致 以胫骨、股骨、肱骨和桡骨多见 感染途径有三 ①血源性，最多见，占90％ ②外源性（外伤性）：开放性骨折或火器伤进入 ③直接蔓延 急性化脓性骨髓炎临床与病理 临床表现主要是 ①发病急、高热和明显中毒症状和深部疼痛 ②患肢活动障碍和深部疼痛 ③局部红肿和压痛 血源性化脓性骨髓炎多见于长骨，最先累及干骺端，以后可以向周围蔓延 脓肿蔓延的途经 ①直接向髓腔延伸 ②破坏骨皮质，沿骨膜下蔓延，形成骨膜下脓肿 ③骨膜下脓肿经哈氏管进入骨髓腔 ④骨膜下脓肿破溃，形成软组织脓肿，可穿破皮肤形成瘘管 ⑤在成年人，脓肿可侵入关节引起化脓性关节炎 ⑥在儿童，骨膜下脓肿穿破关节囊形成化脓性关节炎 急性化脓性骨髓炎感染途径示意图 急性化脓性骨髓炎X线表现 主要表现：骨质破坏、骨质增生、死骨形成 发病2周内（早期），骨骼无明显变化，可见一些软组织改变： ①肌间隙模糊或消失 ②皮下组织与肌间的分界模糊 ③皮下脂肪层内出现致密的条纹影，靠近肌肉部分呈纵行排列，靠外侧者则呈网状。变化较为广泛，系软组织充血、水肿所致 急性化脓性骨髓炎X线表现 发病2周后可见骨骼的改变 ①干骺端骨松质中出现局限性骨质疏松 ②形成多数分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊 ③骨质破坏累及整个骨干，小的破坏区融合成大破坏区。骨皮质破坏，有时可引起病理性骨折 急性化脓性骨髓炎X线表现 ④骨膜下脓肿刺激形成骨膜增生，可形成包壳，与病变范围一致 ⑤死骨形成：(骨膜掀起和血栓性动脉炎，使骨皮质血供发生障碍），为沿骨长轴的长条形死骨，与周围骨质分界清楚，且密度甚高 ⑥侵犯软组织形成窦道，可见死骨经瘘管排出 ⑦骨质增生修复，破坏区周围骨质密度增高 急性化脓性骨髓炎早期软组织肿胀 急性化脓性骨髓炎同一患儿10天后，出现小点状骨质破坏 急性化脓性 骨髓炎 A近侧虫蚀状骨质破坏 B两周后，范围加大，涉及全骨干，但不侵犯骨骺，骨干明显增粗 急性化脓性骨髓炎 股骨中下段骨膜增生 急性化脓性骨髓炎CT表现 CT能很好地显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨 能发现X线片不能显示的小破坏区和小的死骨 肱骨急性骨髓炎 肱骨急性骨髓炎CT骨质破坏 股骨急性骨髓炎 急性化脓性骨髓炎MRI表现 在确定髓腔侵犯和软组织感染的范围方面，MRI优于常规X线和CT 胫骨急性骨髓炎MRI 急性化脓性骨髓炎鉴别诊断 本病的特点是急性起病，患肢大范围间断性的骨质破坏和一定程度的骨增生，不同程度的骨膜增生和死骨 虽然是以骨质破坏为主，但修复与骨质增生已经开始，在骨质破坏周围有骨质密度增高现象 慢性化脓性骨髓炎临床与病理 急性化脓性骨髓炎治疗不当，引流不畅，留下脓肿及死骨转为慢性化脓性骨髓炎 临床急性期过后，有时仍可见排脓瘘管经久不愈或时愈时发，主要是因为脓腔或死骨的存在。细菌积存于死骨中，死骨又没有血液循环，抗生素治疗无效 慢性化脓性骨髓炎X线表现 ①以修复表现为主，即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象 ②骨膜增生明显，并同骨皮质融合，呈分层状，外缘呈花边状。使骨干增粗，轮廓不整 ③骨内膜增生，使骨髓腔狭窄甚至闭塞 ④脓肿内死骨块、骨瘘管形成。为沟通骨脓肿与软组织的透亮带 ⑤病理性骨折 慢性化脓性骨髓炎死骨形成去除后骨不连 广泛的点状破坏骨膜增生 慢性骨髓炎 慢性骨髓炎痊愈，则骨质破坏与死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收，骨髓腔沟通 如骨髓腔硬化仍不消失，虽然长期观察认为病变已静止，当机体抵抗力降低时仍可突然复发 化脓性骨髓炎特殊表现 慢性骨脓肿：X线表现为长骨干骺端中心部位的圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，边缘较整齐，周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨，多无骨膜增生，也无软组织肿胀或瘘管 硬化型骨髓炎：少见，特点为骨外膜与骨内膜都明显增生。局部密度很高，骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不整 慢性化脓性骨髓炎局限性骨脓肿 慢性化脓性骨髓炎硬化性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎鉴别诊断 由于抗生素的广泛应用，细菌毒力较低或耐药菌株的增加，典型、严重、长期不愈的慢性骨髓炎已很少见 常有多种不典型的X线表现。如感染仅限于骨膜下，则表现为骨膜增生，而无明显破坏 骨结核 是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病 多发生于儿童和青年。原发病灶主要在肺部 结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骺和干骺端或关节滑膜而发病 骨关节结核 是由结核杆菌引起的一种特殊的慢性炎症 X线、CT、MRI均可用于骨关节结核的诊断 骨关节结核可发生于全身各处骨关节，特别容易引起软骨的破坏 骨关节结核可引起明显的破坏，也可有不同程度的增生硬化 骨结核临床与病理 临床发病经过缓慢，多为单发