[语文]医疗生育保险讲义.ppt

（二）城镇居民医保缴费： 城镇居民基本医疗保险缴费实行按年度一次性缴纳。缴费时间为每年的9月1日至12月31日，次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇（待遇享受以住院入院时间为准）。未按期缴费的城镇居民，不享受城镇居民基本医疗保险待遇。补费后执行次月享受待遇的规定。 缴费标准：成年人每人150元+80元/年（低保户、残疾人、家庭低收入老人每人75元+ 80元/年），未成年人（含在校大学生）每人40元+20元/年（低保户家庭子女、残疾儿童20元+ 20元/年）。参保人员每人每年财政补助222元。 （三）本地住院结算要求： 参保城镇居民患病就医首诊必须限定在定点社区卫生服务机构，因病情需要确需转诊、转院的，实行分级医疗逐级转诊和双向转诊制。未经转诊、转院的不享受基本医疗保险待遇。 参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应承担的部分，由个人凭居民医保卡用现金支付结算；统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构于次月与市社保经办机构结算。 本地参保人员非急诊入院且不使用医保卡就医人员发生医疗费用不予报销。 学生在校发生意外伤害所造成的医疗费用，纳入城镇居民基本医疗保险支付范围。 参保居民缴费划扣已成功，但分局财务处理显示未到账，如遇急需住院，可通过手工刷新给予解禁并住院刷卡结算。 （四）异地住院费用要求： 1、本地三级以上定点医疗机构转诊、转院到区外就医发生的住院医疗费用； 2、短期外出（含探亲、旅游）突发急危重症住院治疗的医疗费用。 3、大中专院校学生寒、暑假回家，在异地发生的住院医疗费用； （五）城居医疗待遇 1、住院待遇 医疗机构 等级 住院起付 标准 医保支付 比例 个人自付 比例 统筹最高支付金额 一级医疗 机构 200元 85% 15% 25330元 二级医疗 机构 300元 70% 30% 20790元 三级医疗 机构 600元 55% 45% 16170元 城镇居民住院起付线执行年度补差规定，即年度内最多需自付600元的住院起付线。 急诊在非居民定点医疗机构住院，其医疗费用的报销按相应医院等级降低10%的比例享受待遇。 2、城居人员门诊医疗待遇 （1）普通门诊医疗待遇 参保人员的门诊费用按照50%比例报销，一个自然年度内最高支付限额为150元。 （2）门诊大病医疗待遇 将尿毒症肾透析、各种恶性肿瘤门诊放、化疗、各种器官移植后抗排斥药、血液病、糖尿病胰岛素和精神病药物治疗等大病建立大病门诊统筹金，门诊按照60%的比例报销，年度最高支付限额3000元。 3、城居大额医疗待遇 居民大额医疗救助金在一个自然年度内累计最高支付限额为60000元（即城镇居民在参加城镇居民基本医疗保险和大额救助保险后，在一个自然年度内纳入医疗保险报销范围的费用，按70%的比例报销，最高支付范围为90000元）。 三、生育保险 （一）生育保险的覆盖范围 本市行政区域内的机关和城镇各类企业单位、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户。(部分自治区、兵团单位除外) （二）生育保险管理 社保局各区县分局负责生育保险费的征缴（及对街道录入信息的复核）;由社保局工伤生育待遇审核办理生育保险待遇核定。 各区县街道办事处劳动保障所负责录入参保人员信息； 生育保险定点医院负责提供医疗服务。 （三）生育保险基金的征收标准 生育保险缴费费率:生育保险费以用人单位（或雇主）上年度职工月平均工资为缴费基数，按0.8%的比例缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。 生育保险待遇费用的支付 （一）生育保险待遇费用包括三项内容 ： 一是生育津贴； 二是生育医疗费(产前产后检查费)； 三是职工因实施计划生育手术而发生的费用 。 生育保险待遇费用的支付 （二）生育保险基金不支付医疗费用 1、女职工生育或实施计划生育手术期间，经鉴定属医疗事故发生的医疗费用； 2、进行胚胎移植、试管婴儿发生的医疗费用； 3、违反国家及自治区计划生育规定非婚生育、无《生育服务证》生育的医疗费用； 生育保险待遇费用的支付 （三）生育保险金支付条件 用人单位按规定为职工连续足额缴纳生育保险费10个月，且正在缴费状态； 参保人员应当按规定办理相关手续开通个人社会保险卡，填写“社会保险待遇代付申报表”； 在我市生育保险定点医疗机构分娩、终止妊娠、计划生育手术。 异地生育要备案。 生育保险待遇费用的支付 （四）生育费用结算方式 过去因未实现与定点医院的联网，生育医疗费和生育津贴均由社会保险经办机构与用人单位结算(事后手工报销) .按照规定，生育医疗费（含实施计划生育的手术费用）由劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构与定点医疗服务机构结算；生育津贴由社会保险经办机构与职工个人结算。 生育保险待遇费用