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* * 病毒性心肌炎Viral Myocarditis 暨南大学第一附属医院儿科 郭志强 教学目的 了解病毒性心肌炎的病因及病理 掌握病毒性心肌炎的临床表现及诊断标准 掌握病毒性心肌炎的治疗及预防 心肌标志丢失， 病毒性或立克次体心肌炎 The interstitial lymphocytic infiltrates shown here are characteristic for a viral myocarditis, which is probably the most common type of myocarditis. Many of these cases are probably subclinical. Some may be a cause for sudden death in young persons. There is usually little necrosis. The most common viral agent is Coxsackie B. 心肌炎免疫机制的作用 The Role of Immune Mechanisms in Myocarditis 小儿病毒性心肌炎 的特点 病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏，以心肌局限性或弥漫性炎性病变为主的疾病，有的可伴有心包或心内膜炎症改变。 发病年龄以3～10岁小儿多见。 临床表现轻重不一，预后大多良好。轻者可无明显的自觉症状，只出现心电图改变；重者心律失常、心脏扩大，少数发生心源性休克或急性心力衰竭，甚至猝死。 临床表现 心肌炎症状轻重不一，约半数小儿在心肌炎出现前数日至1～3个周表现为感冒或胃肠道症状，如发热、咳嗽、呕吐、恶心、全身不适等，常伴肌痛、关节痛或皮疹。 心肌炎的表现轻者可无明显的自觉症状，只出现心电图改变。一般为精神萎靡，面色苍白，乏力，多汗，食欲不振或恶心呕吐，上腹痛等。年龄较大的患儿可自述头晕、心悸、胸闷、心前区不适或疼痛。 重者除上述症状外，还会出现浮肿、气急、活动受限等心功能不全症状。有时发病急骤，突然出现心源性休克，表现为烦躁不安、面色灰白、皮肤花纹、四肢冰冷、发绀等症，甚至猝死。 Hand-Foot-Mouth Disease Infection of virus Coxsackie Hand-Foot-Mouth Disease 症状和体征 轻型 无明显自觉症状，常规体检时偶然发现；或感冒后有轻度不适，如乏力、多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕等。 听诊：心尖部第一心音低钝，或轻柔收缩期杂音或期前收缩。 重型 起病较急，心前区不适感或疼痛、恶心、呕吐、疲劳； 体检：心脏轻度扩大，心律不齐，第一心音明显低钝、奔马律，肝脏肿大等心功能不全的表现。 症状和体征 极重型 可自数小时至1-2日内迅速出现心源性休克或心力衰竭。可并发严重的心律失常或栓塞等。 慢性心肌炎 反复发作，心律失常或心力衰竭。可导致进行性心脏扩大。迁延数年。 小儿病毒性心肌炎诊断标准 1999年9月在昆明召开了全国小儿心肌炎、心肌病学术会议 ，修订了1994年5月在山东威海会议制订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》。 1. 临床诊断依据 心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。 心电图改变：以R波为主的两个或两个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。 心肌同工酶?CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnl或cTnT)阳性。  2. 病原学诊断依据 ⑴确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液中： 分离到病毒。 用病毒核酸探针查到病毒核酸。 特异性病毒抗体阳性。  病原学诊断依据 ⑵参考依据 自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。 病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。 用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 ⑶ 判断标准 具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。 同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎， 具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。  判断标准 凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。 ?应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏