呼吸机的临床应用演示幻灯片.pptVIP

五、使用呼吸机的基本步骤 （1）确定是否有机械通气的指征。 （2）判断是否有机械通气的相对禁忌证，进行必要的处理。 （3）确定控制呼吸或辅助呼吸。（图6—19）（4）确定机械通气方式（图6—19）。 （5）确定机械通气的分钟通气量（MV）。机械通气的MV为病人应需的MV和实际自主MV的差值。病人所需的MV为维持PaO2正常和PaCO2正常的MV，一般为10~12ml/kg。 机械通气MV=病人应需MV—实际自主MV （6）确定FiO2：一般从0.3开始，根据PaO2的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5。 （7）确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP，并将FiO2降至0.5以下。（8）确定报警限和气道压安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限止一般调在维持正压通气峰压之上5~10cmH2O。 (9)调节温化、温化器。一般湿化器的温度应调至34~36℃。 （10）调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为—2~—4 cmH2O或0.1L/S。 六、主要通气参数的设置和调整 （一）潮气量和每分通气量 （二）通气频率 （三）吸气时间和吸、呼时间比（I：E） （四）吸气压力 （五）吸气流速及波型 （六）吸入氧浓度 （七）触发灵敏度 （八）呼气末正压的使用 （九）报警界限的设置 （十）湿化器温度 （一）潮气量和每分通气量 (1) 每分通气量是潮气量和呼吸频率的乘积。 生理状态下，潮气量为6~8ml/kg ,每分通气量为6~8L/min，过去20多年来，人们一直习惯于采用10~15ml/kg的潮气量来进行机械通气。 对于气道阻塞严重、有严重肺泡萎陷倾向或肺顺应性极差的患者，近来越来越多的学者主张适当减少潮气量。重症支气管哮喘或ARDS的机械通气治疗过程中，将潮气量减少到5~7ml/kg，以确保吸气平台压不超过35cmH2O的危险水平，在机械通气过程中，必须根据患者病情变化，参考动脉血气分析结果，对每分通气量和潮气量进行适当的调整。 （一）潮气量和每分通气量 (2) PaCO2是反映通气量大小的主要指标，大多数情况下可以根据PaCO2的高低来减少或增大通气量。 一般而言，对原无肺部疾患者，将PaCO2维持在（35~45mmHg）是适宜的；对慢性阻塞性肺疾病患者，则以将PaCO2维持在缓解期水平为宜。“允许性高碳酸血症时，又必须避免严重酸中毒，因此必须密切监测动脉血pH的变化。目前对可接受的最低动脉血pH尚无统一标准，大多数人认为以不低于7.20~7.25为宜。当动脉血pH值低于7.20~7.25时，在保证吸气平台不超过35cmH2O的前提下，可适当增加通气量；若吸气平台压已接近35cmH2O的危险水平，已不能靠增大通气量来提高动脉血pH值时，部分学者建议采用静脉补碱的方法来纠正酸中毒，但是否有利还有争议。 （二）通气频率(1) (1）控制性通气时，控制性通气频率为12~20/min。胸肺顺应性降低者，如ARDS患者，为减少肺损伤的危险，一般主张采用较小的潮气量，因而往往需要选择稍快的通气频率以维持基本的通气量；气道阻力升高者，如COPO患者，则应采用较慢的通气频率；一方面通过吸气时间的延长，来降低气流阻力，促进气体在肺内均匀分布，改善通气血流比例；另一方面，通过呼气时间的延长使呼气更为充分，以增加二氧化碳的排出、减轻肺泡的过度充胀 （二）通气频率(2) (2）采用辅助——控制通气（A-CV）时，一般比自主呼吸频率低2~4/min。采用间歇指令通气或同步间歇指令通气时，一般通气初期采用较高频率，以后随着自主呼吸能力的逐步恢复而逐渐下调，直至完全自主呼吸。在采用辅助通气或压力支持通气时，通气支持频率是由患者自主呼吸控制的。 （三）吸气时间和吸、呼时间比 健康成年人平静呼吸时I：E约为1：15~1：2.0，吸气时间约为：0.8~1.2s。 限制性肺疾病患者，一般主张采用稍长的吸气时间、较大的I：E（通常为1：1.0~1：1.5）。需要指出的是，吸气时间的延长和I：E的增大会加重正压通气对血流动力学的不利影响，增加清醒患者的不适感和对镇静剂的需要，并易于导致内源性呼气末正压的形成和发展，临床工作中宜谨慎进行。 阻塞性肺疾病患者，气道阻力大，肺内气体有滞留倾向，宜适当延长呼气时间，减小I：E，以利于充分呼气和排出二氧化碳，通常采用的I：E为1：2.0~1：3.0，更小的I：E则没有必要 （四）吸气压力 原则上，应尽量采用能提供基本通气需要的最低吸气压力，因为过高的吸气压力容易导致肺损伤、加重对血流动力学的不利影响。因此，应用定容型呼吸机时，设定在维持正常潮气量所需吸气压力水平之上10cmH2O左右。 （五）吸气流