肺栓塞-6.pptx2015PPT.pptx

肺血栓栓塞症 Pulmonary thromboembolism 大连医科大学附属第一医院呼吸内科 ;存活 15万(92%); 肺栓塞（pulmonary embolism）：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 ; 一、病因及诱因 肺动脉血栓栓塞栓子最常来自下肢和盆腔静脉系统 其他体静脉系统 右心房室 原发凝血和纤溶机制障碍 除血栓栓子外,还有脂肪、羊水、空气、肿瘤（高凝状态，原发、转移）及寄生虫等栓子; （二）危险因素 原发性危险因素 约90%为继发性肺动脉血栓栓塞，临床上60%～70%可找到诱因。常见的诱因有： 下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或制动、慢性心肺疾病、手术（包括操作）、创伤、骨折、冠造和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、妊娠及口服避孕药等。;;;; 三、临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，主要决定于栓塞肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态。可从栓塞1-2个肺段无任何症状到16-17个肺段发生猝死不。 （一）症状（梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血） 1．“不能解释的”呼吸困难型，最常见 2、胸痛 胸膜样或心绞痛样 3、晕厥 可以是首发 4、烦躁不安、恐惧、濒死感 5、咯血 大量少见 6、咳嗽、心悸; （二）体征：肺栓塞的体征无特异性。除心肺体征外，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉。 1．一般情况 （1）体温： （2）呼吸变快，＞20次/分即有诊断意义， 也是病情变化的重要指标。 （3）脉搏加快，通常＞90次/分。 （4）血压下降，通常提示为大块肺栓塞。 （5）紫绀，不多见，如出现提示病情严重， 常为急性肺原性心脏病。; 2．肺脏： 3．心脏： 4．颈静脉： ; （三）．下肢静脉： 75%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）。 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。 ; 下肢周径测量方法 大腿：距髌骨上缘15厘米 小腿：髌骨下缘10厘米;肺血栓栓塞症诊断; （一）动脉血气分析 筛选指标，其诊断价值有限 改变是:低氧、低碳酸血症及呼碱，后两者在肺栓塞较多见 如PaCO2 和pH正常可能是肺栓塞的反指征 肺栓塞PaO2或SaO2可完全正常。 ; （二）心电图---“双刃剑” 常见的心电图改变有： 1. SI 加深QIII 和TIII 倒置. 2. 电轴右移或右偏 (或电轴摆动)，顺钟向转位 3. T V1-4 （有时仅TV1-2）倒置， “冠状T” 样. 4. 右束支传导阻滞， 5. ，肺型P波及心律失常 急性肺栓塞心电图改变常呈一过性，需动态观察 慢性栓塞性肺动脉高压:多呈典型右心室肥厚图型。;; （三）X线胸片 可以完全正常 最常见的征象是肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。 典型者呈底边朝向胸膜的楔形影+胸腔渗液 气管移向患侧或较重的一侧，膈肌抬高。 当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，出现上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽（也可正常或变细），右心扩大。; (四)超声心动图 1．直接征象：可显示肺动脉主干及左、右肺动脉干内血栓、右心房室内血栓。 2．间接征象： （1）右室扩大； （2）右室运动减弱； （3）心室间隔左移，左室变小，呈“D”字形； （4）肺动脉变宽； （5）三尖瓣返流； （6）三尖瓣跨瓣压差增加，肺动脉压升高。; （五）血浆D-二聚体（D-Dimer） D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物， 急性肺栓塞时血浆含量增加，诊断的敏感性高；特异性不强. (但手术、外伤、急性心肌梗死等情况也增加) 如D-Dimer＜500 μg/L ，提示无急性肺栓塞;对疑诊病例进行确定诊断检查; 核素肺通气灌注扫描; 2．螺旋CT检查(CT-PA) 诊断的敏