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系统性真菌感染的治疗  真菌的基本结构：菌丝和孢子菌丝：有隔、无隔，形态 医学真菌检验 常规检查法 主要包括：①形态学检查(直接镜检+染色镜检)。②培养检查。③组织病理学检查。 特殊检查 主要包括：①血清学方法。②分子生物学方法。 临床样本的采集与处理 皮屑 甲屑 毛发 脓液 血液 体液 痰液 粪便 组织 并发全身性真菌感染的高危因素 各种癌症 人类免疫缺陷病毒综合征 器官和骨髓干细胞移植的接受者 广谱抗生素、激素和其它免疫抑制药的应用 侵害性治疗方法的发展 各种慢性消耗性疾病 院内感染 超低体重婴儿也经常发生全身性真菌感染 医师要基于以下情况来进行抗真菌治疗 1、患者的临床状况 2、内科医师对所分离病原体种类和药物敏感性的了解 3、药物的毒副作用 4、患者是否有影响药物清除率的器官功能损伤 5、患者既往是否用过抗真菌药 选择药物时还要考虑到药物抗菌谱、药物敏感性、药代动力学和药效动力学、已公布的临床疗效、潜在毒副作用以及药物的花费。 新近发展的抗真菌药物 按其作用机制分为4大类 两性霉素B 两性霉素B抗真菌谱广、具有杀真菌能力、形成耐药的危险性低和价格较低，但由于它的毒性作用，尤其是对肾脏的毒性反应，因此在应用上受到了很大的限制，更难应用于预防。 几乎所有患者都出现不同程度的肾功能损害。 肝毒性较少见。 电解质紊乱导致低钾、心率失常。 作用机理 与真菌细胞膜上固醇结合，造成膜的通透性改变，细胞内容物流出导致真菌死亡。 两性霉素B脂质体 二性霉素B脂质体是双层脂质体内含有AMB的一种新制剂，其脂质体可加强药物的稳定性及使AMB尽可能在疏水层中保留最大的药量，降低与机体中胆固醇的结合而增强对麦角固醇的结合，从而发挥其最大的杀菌效能。 适应症 新型隐球菌、白色念珠菌、热带念珠菌、酵母菌、曲霉菌等敏感菌引起的败血症、心内膜炎、脑膜炎，腹腔、肺部、尿路感染等。皮肤＆毛发廯菌大多耐药。 两性霉素B脂质体用法用量 起始0.1mg/kg/日，注射用水溶解后加到5％葡萄糖500ml静滴，不超过30滴每分。如无毒副反应，第二天开始剂量增加0.25mg/kg/-0.5mg/kg/日，逐日到维持剂量1-3 5mg/kg/日。输注浓度不大于0.15 mg/ml。 两者皆不可用氯化钠溶液稀释。 三唑类抗真菌制剂 主要有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑（活力康唑 voriconazole ）在应用。三唑类药是抗真菌药中发展最快的，到目前为止，已发展到71种，但大部分仍处于I期以前试验阶段。 还有以下2种已进人Ⅱ或Ⅲ期临床试验阶段 诺伏康唑(ravuconazole) 帕索康唑(pasoconazole) 作用机理 抑制甾醇生物合成 氟康唑适应症 念珠菌、新型隐球菌、小孢子菌属和毛廯菌属等敏感菌等引起的感染。 非白色念珠菌不敏感。 氟康唑用法用量 念珠菌血症、播散性念珠菌病及其它侵入性念珠菌感染，通常第一天400mg，以后每天200mg。根据疗效可增加到400mg。 隐球菌脑膜炎和其他隐球菌感染，通常第一天400mg，以后每天200-400mg。 口咽部念珠菌，通常50-100mg，一天一次，连续7-14天。 其他参考说明书。 伊曲康唑适应症 皮肤廯菌、酵母菌曲霉属、申克孢子丝菌等多种酵母菌和真菌引起的曲霉病、念珠菌病、隐球菌病和组织胞浆菌病。 伊曲康唑用法用量 第一、二天每天2次，每次200mg，静滴一个小时。第三天起1天一次200mg，静滴一个小时。 只能用自带的氯化钠溶解。 卡泊芬净 是葡聚糖合成酶抑制剂。通过抑制β1-3-葡聚糖酶(而β1-3-葡聚糖是许多病原性真菌的细胞壁的重要成分)而起到抗细胞壁的作用 。 尼可霉素 几丁质合成酶 抑制剂。 辅助治疗 主要是基因治疗或免疫治疗－用疫苗或细胞因子，其中集落刺激因子当前无大的进展，而粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GMCSF)，粒细胞集落刺激因子(G－CSF)，干扰素和白介素12主要作为深部真菌病的辅助治疗。 下列真菌可能天然耐药 两性霉素B 氟康唑 5-氟胞嘧啶 白吉利毛孢子菌 杜伯林念珠菌 白念珠菌 葡萄牙念珠菌 克柔念珠 非白念 珠菌 土曲霉 光滑念珠菌 新型隐球菌 帚霉菌 葡萄牙念珠菌 曲霉菌属 镰孢菌属 挪威念珠菌 双相型真菌 S. apiospermum 曲霉菌属 如何确定疗程？ 对深部真菌病的治疗而言，实在无法事先确定一个适宜的剂量和疗程，停药的指征主要依据临床改善的程度和真菌