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编号: 建设工程安全监督申请表 工程名称： 2#车间 建设单位： 盐城市精工达化工机械有限公司 施工单位： 江苏苏亚建设安装有限公司 监理单位：盐城市成顺建设监理有限公司 工程地点： 盐城市经济开发区 申报日期： 2007年8月3日 盐城市建设安全管理监督站 工程名称 2#车间 工程地点 盐城市经济开发区 建设单位 盐城市精工达化工机械有限公司 负 责 人 电话 施工单位 江苏苏亚建设安装有限公司 负 责 人 徐长华 电话 监理单位 盐城市成顺建设监理有限公司 负 责 人 电话 工程造价 万元 项目经理 电话 开、竣工日期 2007.8.3-2007.11.3 安 全 员 电话 建设规模 排架一层 项目总监 电话 特 种 作 业 人 员 情 况 工 种 人数 持证人数 发证机关 备 注 架子工 5 5 电 工 2 2 电焊工 1 1 主要防护设施投入情况 名 称 规格型号 数 量 合格证号 生产厂家 安全帽 AS-2塑料壳 45 GB2811-89 XDHJ-02-05 密目网 6×1.8 85 GB16909-20 XDHK-01-04 安全网 3m×6m 60 GB5725-1997 安全带 J2 XY 40 GB6095—85 主要施工机具投入情况 设备名称 规格型号 台数 合格证号 生产厂家 切断机 WB-40 1 弯曲机 GW-40 1 电焊机 BX1-300 1 对焊机 HN-100 1 施工现场开工前期条件情况 (含三通一平、临时围墙、办公、生活材料加工等设施布置情况) 该工程场地具备“三通一平”的条件，围墙及临时设施均完成，材料已落实；项目部人员已到位。请领导审核！ 施工单位申报情况 （章） 企业安全负责人： 年 月 日 监理单位审查情况 （章） 项目总监理工程师： 年 月 日 说 明 一、此表由施工单位根据工程具体情况如属填写，其内容必须与施工现场实际情况一致。因特殊情况确定，应办理变更登记手续。 二、办理建设工程安全监督手续时，必须提供下列资料： 1、经（施工单位技术负责人、项目总监理工程师）审查批准的安全施工措施资料 2、职工意外伤害保险证明材料 3、其他