电梯施工自检报告（无机房曳引驱动）.docVIP

电梯施工自检报告 （适用于无机房曳引驱动） 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 （或安装许可受理号） 施工类别 □安装（含移装）； □改造；□重大维修 安装地点 使用登记编号 使用单位 组 织 机构代码 联系人 联系电话 安 全 管 理 人 员 联系电话 维护保养单位 联系人 联系电话 设备 技术 参数 额定 载重量 kg 额定 速度 m/s 提 升 高 度 m 层站数 层 站 门 控 制 方 式 备注 1. 选层钢带（　）；安全窗（　）；反绳轮（　）；补偿绳（　）；液压缓冲器（ ）； 安全门（ ）；检修门（ ）；消防（ ）；层站门补充说明：（ ） 2. 施工单位随报告附加记录： （1）门锁啮合长度、层门间隙、地坎间距检测记录； （2）导轨检测记录； （3）平衡系数测试记录； 3. 检验项目表“备注”栏填写检测数据或文件号； 4. “检验结果”栏填写“√” 、“×” 、“／”。 竣工日期 年 月 日 检验： 日期： 年 月 日 审核： 日期： 年 月 日 批准： 日期： 年 月 日 （施工单位公章） 自检结论 一、施工资料 序号 检验类别 检验项目内容 检验结果 备注 1 A 1 技术1.1 制造 资料 (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的 (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯 (3)产品质量证明文件，制造许可证编号电梯的产品出厂编号、主要技术参数驱动主机控制柜等安全装置主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章出厂日期 (4)门锁装置□、限速器□、安全钳□、缓冲器□、含有电子元件的安全电路（如果有）□、轿厢上行超速保护装置□、驱动主机、控制柜等安全装置主要部件的型式试验合格证，限速器和渐进式安全钳的调试证书 (5)机房或者机器设备间 (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路□； (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容□ 2 A 1.2 安装资料 安装许可证安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的 (2)施工方案，审批手续齐全□； (3)施工现场作业人员特种设备作业人员证 3 A 1.3 改造重大维修资料 许可证告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的 (2)改造或者重大维修的清单□以及施工方案，施工方案的审批 (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证□、型式试验合格证书□以及限速器和渐进式安全钳的调试证书 (4)施工现场作业人员特种设备作业人员证 二、现场检验 序号 检验类别 检验项目内容 检验结果 备注 1 A 1 技术 1.2 安装资料 施工现场作业人员特种设备作业人员证 (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全□； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序□； (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期 2 A 1.3 改造重大维修资料 施工现场作业人员特种设备作业人员证 (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全□； (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号□、改造或者重大维修单位的资格证编号□、 3 B 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料，内容与实物相符□； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故障和事故记录等 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等 (4)与取