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附表1 编号： 青海民族大学 家庭经济困难学生建档 申请登记表 姓名：_________ 院系：_________ 班级：_________ 建档日期：______年_____月 建档结果：___________ 调档日期：______年_____月 调档结果：___________ 调档日期：______年_____月 调档结果：___________ 青海民族大学学生工作处制  一、申请人基本信息表 姓 名 性别 学号 班级 身份证号码 宿舍 宿舍电话 家庭所在地 省 县（市） 乡镇（办事处） 村（街道） 家庭联系电话 及邮编 父亲单位联系电话 所在基层组织 联系电话 母亲单位联系电话 家庭成员（指除学生本人之外共同生活的直系血亲及兄弟姐妹） 姓 名 性别 与本人 关系 年龄 工作单位（就读学校） 户口类型 从业状态 注：1、户口类型分：A（农业户口）B（非农业户口）； 2、从业状态一栏仅填写工作、务农、下岗、打工、退休、上学（大学、中专、高中、初中、小学）等。  申请建档具体理由（请直接在对应情况前的□画“√”，并在相应横线上简要说明）： 来自国家级贫困县的农村地区；___________________________________________ 家庭成员中无18—50岁的青壮年劳动力；__________________________________ 属于享受最低生活保障的城镇家庭；_______________________________________ 父母一方或双方下岗（失业）；____________________________________________ 孤儿或经济困难的单亲家庭；_____________________________________________ 家庭中有两个或以上成员正接受非义务教育；_______________________________ 家庭成员因残疾或疾病而丧失劳动能力；___________________________________ 家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用；_______________________________ 家庭及成员因遭遇突发性灾变，造成人身及财产的重大损失；_________________ 家庭及成员因遭遇自然灾害，造成人身及财产的重大损失；___________________ 因父母离异导致家庭经济收入明显下降；___________________________________ 其他导致家庭经济困难的情况： 申请人： 年 月 日 家庭经济情况证明材料清单 材料一 材料名称 出具材料机关及联系电话 材料二 材料名称 出具材料机关及联系电话 材料三 材料名称 出具材料机关及联系电话 材料四 材料名称 出具材料机关及联系电话 本人承诺以上陈述的情况及本人提供的全部证明材料均属实，并承担由于不实材料所造成的一切后果。 本人也将正视困难，勤俭求学，诚实守信，努力做到自尊、自信、自强、拼搏、乐观、向上，以优异的成绩回报父母的养育和国家、学校的培养。 承诺人： 年 月 日  二、建档情况记录表 建档标准及班级民主评议情况 家庭经济困难学生分为特别困难学生（特困生）和一般困难学生两类。 ①特困生分为A、B两类： 特困生（A档）基本条件：家庭经济极其困难，基本上无生活来源； 特困生（B档）基本条件：家庭经济特别困难，在校实际生活费用低于平均80元/月。 ②一般困难学生（C档）基本条件：家庭经济比较困难，符合贫困学生申请建档条件。 班级民主评议情况：参与民主评议的总人数为____人；其中同意建立A档的____票；同意建立B档的____票；同意建立C档的____票；不同意建档的____票；反映存在不予建档情况的____票。 同学反映存在不予建档的具体情况为：________________________________________