[教育]VAP诊治0807i8.ppt

呼吸机相关肺炎ventilator-associated pneumonia VAP 影响重症监护室院内感染的因素 和重症监护相关的内在因素 基础疾病严重性,受累病变范围,营养不良,年龄,免疫状态受损 创伤性医疗装置的应用 如气管插管,血管内导管,导尿管 环境因素,接触来源(如带定植菌或已有感染的患者) ATS-IDSA2004指南 院内获得性肺炎 (HAP) 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 健康护理源性肺炎(HCAP) 美国NNIS(92-98) 近1000家ICU中,除CCU对使用气管内插管机械通气率较低(19%)外,其余ICU中的机械通气使用率为32%-50% 肺炎是ICU中最常见的感染,在机械通气超过48小时者,其发生率为9-20% 流行病学 第二位的院内感染 占住院病人的5-10 / 1000 机械通气的患者发病率增加6－20倍 占所有ICU感染的25％ 占使用抗生素病人总数50%以上 高发病率和死亡率 占死亡率33-50% 通常为多重感染 革兰阴性杆菌占绝大多数 抗生素耐药增加了治疗难度 VAP定义、发病机制和诊断 呼吸机相关肺炎(VAP)的定义 开始机械通气48小时后产生的肺实质感染。 NNIS对VAP进行了严格的限定，即病人必须是经过气管切开或气管插管，接受部分或全部呼吸支持。 发生时间为48小时后，或停止机械通气或去除人工气道48小时内出现。 VAP发生的时间过程 VAP发生率随着机械通气时间的延长而增高。 在住院早期VAP发生率最高 机械通气最初5天 3%/天 机械通气5--10天 2%/天 其后 1%/天 近一半VAP发生于机械通气最初4天内 早发型和迟发型 早发型：入院4天内发生，预后较好，常由抗生素敏感细菌引起。 迟发型：入院5天或以后发生，由多耐药菌引发，死亡率升高。 呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标 1999年美国肺炎会议（pneumonia summit)  标准 肯定肺炎 1.新发、进展或持续肺部浸润 2.气道内脓性分泌物 + 3.肺脓肿和针吸活检阳性结果 4.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ，并且组织标本培养细菌104cfu/g 可能肺炎 1.同前 2.同前 + 3.BAL或PSB定量培养阳性 4.下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体 5.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体 6.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ，并且组织标本培养细菌104cfu/g Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS) 重症VAP诊断标准 主要标准 次要标准 1.意识障碍 1.过高热（≥39℃）或体温 不升（≤36℃） 2.感染性休克 2.WBC＞11×109/L或带状核 3.肾功能损害：尿量＜80ml/4h或 粒细胞≥0.5×109/L 原无肾功能损害者血肌酐升高 3.双肺或多叶病变 4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性 4.收缩压＜90mmHg 下降，或气道阻力进行性升高而 5.舒张压＜60mmH 未发现非感染性因素可以解释 6.肝功能损害（排除 5.X线上肺部浸润48h内扩大＞50％ 基础肝病和药物性肝损） 诊断标准：1条主要标准或2条次要标准 VAP病原体 细菌占90%以上 复合菌（或混合菌）感染占40% 革兰阴性杆菌75%，革兰阳性球菌52% 早发性VAP以流感嗜血杆菌常见，晚发性VAP以铜绿假单胞菌、克雷伯菌等耐药菌多见 近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势特别是MRSA和肺炎链球菌。 HAP / VAP / HCAP病原多耐药（MDR）的危险因素  抗菌治疗90d内 住院大于或等于5d 社区或专科医院耐药菌的高发生率 HCAP危险因素的存在 90 d内住院日超过2d 就住于护理院或使用医疗器械 家庭输液 30 d内有经常性透析治疗 家庭伤口处理 家庭成员携带MDR菌株 免疫缺陷或进行免疫抑制治疗 非适当的治疗是否源自抗生素耐药性 VAP治疗上的考虑 最初经验性抗生素治疗不足的VAP患者的病死率高于抗生素治疗合适(所分离细菌对经验性抗生素敏感)的患者。 如果最初经验性治疗不足，即使在获得培养结果报告后调整抗菌素应用，仍