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非癫痫持续状态抽搐的初始诊断临床策略 美国急诊医师协会（American College of Emergecy Physician, ACEP） Annal of Emergency Medicine 1997;29:706-724 前言 本临床策略是对1993年首次抽搐临床策略的修订。选择本题“初步诊断方法”的理由有3点：①抽搐是常见、复杂的临床问题；②抽搐病人常来急诊科就诊；③及时、全面的诊断与治疗对近期与远期死亡率均有很大影响。 临床策略是经过仔细阅读、评论、分析许多同类论文后制定的。所有论文根据所采用的方法学，所报道资料的真实程度，引用证据的可靠性分为三类。 临床策略强调4个概念：①长时间抽搐发作后意识改变不归属于发作后的合并症；②既往曾诊断的癫痫病人，抽搐后清醒的病人不需要作全面检查，只要全面询问病史及考虑监测抗癫痫药物浓度；③对酒精有关的抽搐病人应仔细检查，有无基础病或并存疾病；④对癫痫病人颁发驾驶执照的问题是有争论的，各地区规定亦不相同，ACEP认为急诊科医师应告诉病人，他们只有在相关医师持续的监护后，才能开车或操作机器。 制定急诊医学临床策略的理由及方法已有专题阐述。本策略是ACEP所制定的临床策略系列中的一篇专题，经过专家评论、审查及现场试验。主要根据现存文献，如无相关文献，则采用急诊医师的共识。专家评论人员有急诊科医师、其他专业医师，如神经科及其他专业学会医师。亦经过其他学会成员评论，如美国神经学会、美国神经外科学会、美国癫痫学会及内科中心的高级研究与教学临床指南网、急诊护理学会、美国家庭医师学会、美国急诊放射学会、儿科神经学会临床委员会，编者吸取他们的意见，以精炼与提高本策略。现场试验是在不同地区、不同规模与不同资源的急诊科进行。把现场试验的经验补充到策略中去。 包含标准 本策略适用于6岁或以上的抽搐病人，不包括癫痫状态。 排除标准 本策略不适用于子痫或头外伤抽搐病人。 本策略不适用于抽搐后有意识改变，且不能肯定属于发作后状态的病人，归他们应按照意识改变进行全面鉴别诊断，如有指征对可逆性问题应进行治疗。同样本策略不适用于继发于晕厥发作的抽搐；对此类病人的诊治工作强调其鉴别诊断，重点应鉴别抽搐是原发于神经病变或继发于其他基础疾病。后种抽搐的处理应针对原发病，如低血压、缺氧、心动过缓或药物过量，因此不同于本策略第四项的处理原则与细则。 病情程度 本策略是假定致命性急症（窒息、缺氧、低血压）经抢救稳定，不适用于不稳定病人。如病人生命指征不稳定，应先进行抢救。 编者说明 本策略是尽可能根据发表的科学文献制定的，经全面阅读发表的论著、综述和标准临床试验后，如某方面资料不足，则采用专家共识意见。经过复习抽搐有关文献有几个共同的概念编写到本策略中，他们是： 对首次抽搐的全面的标准检查是有争论的。由多种病因所致的新发生的抽搐，可能是严重疾病的一种体征。首次抽搐可见于肿瘤、脑卒中、颅内出血、中枢神经系统感染、代谢病、心律失常、药物及酒精成瘾，应作神经影像学检查。在急诊科推荐做不加强的CT检查的理由是，①可发现大多数颅内出血、水肿及肿瘤病变；②在多数医院可做急诊CT检查（相对于MRI而言），先做不加强CT检查，并不意味着以后不做加强CT检查，实事上，对HIV阳性的病人鼓励做加强CT检查，同样，如有条件亦应做MRI检查，通常经神经科、神经外科或放射科专家会诊后再做。 对颅内压增高或可疑颅内出血病人，本文自始至终均推荐先做CT检查，后做腰椎穿刺。如无颅内压增高的表现的病人，如意识改变、局灶性神经体征或视乳头水肿，可先做腰穿。对怀疑细菌性脑膜炎病人在做CT或腰穿期间应立即给抗生素。 经回顾性研究指出，在评估首次抽搐病人中，异常的血糖与电介质（血清钠）结果极高，足以可推荐为常规检查项目。在意识与体征完全正常的病人，常规肾功能、血清钙与镁测定、全血细胞计数、尿药筛选及血气检查的结果不肯定。有待将来作大量前瞻性研究证实。 过去确诊的癫痫病人，服用抗癫痫药物并经常有抽搐发作，对此类病人如无其他体征，则只需要测定血清抗癫痫药物浓度。重要的是要认识癫痫是慢性疾病，主要是适当随访。 酗酒者抽搐可因饮酒、戒酒、抽搐的原发病及酒精中毒的合并症。对此类病人必须立即作一般及神经系统体检，以排除对酗酒者有致命危险不疾病（如硬膜外血肿、电介质异常）。 尽管本策略有几条有关病史记录的要点，但必须认识到某些病人不能提供这些病史，同时知情者又不在场。这种情况下，医师应在病例记录中说明病人不能提供病史。 参照文献证据的等级 编写组制定推荐意见的等级标准： A级—包括随机对照试验、前瞻性队列观察研究和随机对