[建筑]市政基础设施工程安全监督申报书.doc

编号： 市 政 基 础 设 施 工 程 安 全 监 督 申 报 书 工 程 名 称： 周村区电厂路工程二标段 施工单位 （章）： 建设单位 （章）： 监理单位 （章）： 淄博市市政工程质量安全监督站 印制 市政基础设施工程安全监督申报手续 市政基础设施工程安全监督申报书（一式三份） 安全文明施工责任书（一式四份） 工程中标通知书（复印件） 施工现场安全防护措施计划（一式三份） 施工现场平面布置图和临时设施规划方案 拟进入施工现场的施工机械设备型号数量统计表 市政施工企业职工意外伤害保险手续 建设、施工、监理三方安全监管人员、项目经理等关键人员和特种作业人员资格证书（原件及复印件） 市政基础设施工程施工现场周边环境评估表 二、《市政基础设施工程安全监督申报书》一式三份，市政工程质量安全监督站、建设单位、施工单位各一份。 工 程 概 况 工程名称 周村区电厂路工程二标段 工 程 造 价 （万元） 工程地点 开、竣工日期 结构形式 工程规模 施工单位 项目经理 联系电话 证书编号 监理单位 项目总监 联系电话 证书编号 建设单位 现场代表 联系电话 安 全 监 管 人 员 单位 姓名 证书编号 姓名 证书编号 姓名 证书编号 施工单位 监理单位 建设单位 关 键 岗 位 管 理 人 员 岗位 姓名 证书编号 岗位 姓名 证书编号 安全员 安全员 施工员 预算员 质检员 财会员 材料员 卫生急救员 施工现场特种作业人员持证上岗情况 工程名称： 施工单位： 工种 姓名 证书编号 工程 姓名 证书编号 注：以上人员包括（电工、机械操作工等） 淄博市市政工程质量安全监督站 意 见 （章） 年 月 日