2014-护理文书的书写规范--.pptVIP

护理文书的书写规范与管理规定 攸县人民医院护理部 吴莲娇 2014.2.26 病历记录的重要性 病历是临床、教学、研究工作的宝贵资料； 是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。 是医疗保险业的可靠依据。 是社会档案。 根据《医疗事故处理条例》规定：体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印资料范围。 护士的法律责任 根据护理法律法规中护士的法律责任包括： ①处理与执行医嘱 ②临床护理记录 ③其他—如麻醉药品与物品管理 书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，是重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁，都是违法行为。 一、《护理文书书写规范与要求》 1．护理文书书写应当客观、真实（杜绝伪造记录）、准确（杜绝大概的时间、大概的数据，如病人脉搏与呼吸、血压）、及时（特殊用药、特殊治疗药及时记录，各项监测生命体征杜绝提前记录）、完整（记录完整连续不留空白）、规范，签全名。 2．护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。 3．护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印记录应当符合病历保存要求。 （一）、体温单-填写要求 ——体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。 1．表下方空白栏内可根据各科需要填写。 2．体温单填写应清晰，点圆线直、点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。 3．入院日期，格式为“年-月-日”（例如：2010-04-26）。日期栏每页第1日填写“月-日”（例如：10-26），其余6天只填写日，如遇到新的月份或新的年份，则分别填写月-日或年-月-日。 体温的测量频率 1.新入院病人头三天，每天测3次，正常后每天1次，手术、分娩后病人术后3天内每天测量3次，正常后每天1次。 2.体温≥37.5°当天24小时时间段测3次，体温≥ 38.5°当天24小时时间段测4次，体温≥39°当天24小时时间段测6次。 3.转科病人如体温没有异常，每天测1次。 4.高热有“物理降温”医嘱按要求标识。 （二）、长期医嘱单-书写要求 长期医嘱单：是医生根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。 书写要求: 1.长期医嘱的内容及起始、停止时间由医生书写在长期医嘱单上。 2.医师开出分娩、手术、转科等医嘱及重整医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理医嘱的护士核对确认后签名。 3.护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不纳入病历。 （三）、临时医嘱单-书写要求 ——临时医嘱：是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查等。有的医嘱需立即执行。 1.医嘱由医师直接书写到医嘱单上，“护士签名栏”是由执行医嘱的护士签名。 2.要求立即执行的“ST”医嘱，必须是15分钟内执行 （四）、手术清点记录单-书写要求 1.表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 2.敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量；关后清点与关前清点对数时，不可用打“√”形式。 （五）、手术安全核查表记录-书写要求 1.该记录是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。 2.手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。 3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表纳入患者住院病历。 （六）、护理记录单的记录要求 1.护理记录用于医嘱下达病危（重）的患者护理记录与一般患者必要时的护理记录； 医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录； 一般患者的必要时理解：特殊检查前后、特殊体位要求、手术后需要观察、发生了不良事件、病情突然变化等； 各专科护理记录单：产科、ICU、新生儿科、手术室、血透室等； （七）住院病历排列顺序 1）体温单 2）长期医嘱单 3）临时医嘱单 4）入院记录 5）诊疗计划 6）完全病历 7）病程记录 8）手术病人记录(a.手术同意书 b