2014幻灯护理文书.pptVIP

护理文书的书写规范及管理规定   主要内容： 一、护理文书概念 二、护理文书的意义 三、医疗病历与护理文书关系 四、护理文书基本要求及内容 五、体温单要求及内容 六、入院评估单要求及内容 一、护理文书概念 体温单 医嘱单 评估单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 二、护理文书意义 1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 。 2、体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料 。 3、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于病人复制资料的范围，因此具有法律效力。 三、医疗病历与护理文书关系 1、原则上，应考虑医护记录的一致性。 2、医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多。 3、护士参考医生，因医生的专业描述更准确。 4、护理、医疗病历同为病案，共同承担法律责任。 四、护理文书书写基本要求 1、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 2、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，时间采用24小时制，具体到分钟。 3、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、护理文书书写基本要求 4、书写过程中出现错字时，可以用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 5、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 6、因抢救危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。 四、护理文书书写基本要求 一般护理记录单 观察与记录住院患者从入院到出院期间病情客观动态变化. 书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号）； 项目内容（日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 四、护理文书书写基本要求 书写要求 ： 1、护理观察记录单适用于病危、病重、特级护理以外的所有患者。 2、按要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 3、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。 四、护理文书书写基本要求 书写要求 ： 4、一级护理每天至少记录一次。注意记录生命体征、皮肤情况、引流液情况、专科护理观察处置等内容。 5、术后患者主要记录生命体征、伤口敷料、引流管及引流液情况，手术当天至少每班交班前记录一次，术后三天，每天至少纪录一次。 6 、有持续心电监护者，至少每两小时记录一次。 7、医嘱改“病重”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的其他栏内记录“患者病情重，医嘱予病重或者病危”。 四、护理文书书写基本要求 危重患者护理记录单 书写要求： 1、首次病情记录：护士应简明扼要地交代诊断、病情、经过的处置和效果、护理级别、病情程度。 2、记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，记录应完整、及时、准确、有连续性。 3、手术患者记录麻醉方式、手术名称、手术情况，患者返回病房时间、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况。 四、护理记录单书写内容及要求 4、昏迷、卧床患者每班至少交代皮肤情况一次。 5、出入量记录每日17:00小结，用红笔画一条横线，计算出入量，并分类进行小结，次日晨7:00总结。 6、危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。 五、体温单要求及内容 体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。 1、新院或转科且无发热患者，测体温测2次/日，连测3天.小儿4次/日.连测3天，体温正常改为1次/日. 2、特级护理无发热者的病人6次/日，或遵医嘱执行。 3、病危、病重、一级护理4次/日，或遵医嘱执行。 4、手术、分娩患者，术前晚加测体温一次，手术、分娩后测体温3次/日，连测3天。 五、体温单要求及内容 5、发热患者： 腋温在37.2~38.1 ℃ 4次/日；38.2℃以上者6次/日，体温降至38.2℃以下24小时后改为4次/日。39 ℃以上者应予物理降温或药物降温，降温30分钟后须测试体温。体温正常后3天改1次/日. 五、体温单基本要求 6、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至