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个案管理服务记录手册 建立日期： 个案管理服务记录手册 患者姓名： 患者编号： － 性 别： 身份证号： 居住地址： 邮编： 联系电话： 监护人姓名： 联系电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ）居/村委会名称（编码）： （ ） 居/村委会联系人： 联 系 人 电 话： 一、 个案管理基本信息部分 患者编号： － 填表人 填表日期 年 月 日 应先填写完成 《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》之附件 3《个人 基本信息表》，及 《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件 1《重性精神疾病 患者个人信息补充表》。 （请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容） 1 父母 2 配偶 3 子女 4 父母配偶 5 配偶子女 6 三代同堂 共同居住者 7 兄弟姐妹 8 亲戚 9 朋友 10 同学 11 同事 12 无 无， 有（残疾类别和等级： 鉴定时间： 有无残疾证 ） 进入个案管理前是 否，是（如 “是”，起始时间： 否已纳入基础管理 ） 二、个案管理随访部分 1. 基础随访 填写 《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》中 《重性精神 疾病患者管理服务规范》之附表 2《重性精神疾病患者随访服务记录表》。 2. 个案管理计划 制定日期： 年 月 日 制定次数（请填写数字）：第 次 1 门诊 2 住院 3 社区治疗 4 社区康复 5 自购药物 6 未 目前就医方式 治 如未治，未治原 1 经济条件不允许 2 觉得病已好 3 对治疗无信心 4 药物不良反应 因 5 其他，请说明 目前管理级别 1 一级管理 2 二级管理 3 三级管理 1 自行服药 2 他人提醒服药 3 强制给药（含暗服） 服药方式 4 注射给药 5 多途径 6 医嘱停药 7 自行停药 0 无 1 震颤 2 静坐不能 3 肌肉僵硬 4 眩晕 5 乏力 药物不良反应 6 嗜睡 7 恶心 8 便秘 9 呼吸困难 10 月经紊乱 11 体重增加 12 QTc 延长 13 其他，请简述______________________ 康复地点 1 未落实 2 在家 3 社区 4 其他地点