妊娠与呼吸系统疾-中南大学湘雅三医院演示课件.pptVIP

肺栓塞 由于发生肺栓塞的急缓、部位、范围、程度,并发或伴发其他脏器损害的程度不同,其临床表现无特异性。常见症状表现主要为：1．呼吸困难 突发性的原因不明的呼吸困难,其特征是浅而快,呼吸频率16次/min，占临床症状的84%～95%，是肺栓塞最常见的症状和体征，特别是于排便后、起床活动或上楼梯时感到与平时明显不同的气短，呼吸困难伴随晕厥、低血压和发绀是急性肺栓塞的典型表现。 肺栓塞 2．胸痛 胸骨前酷似心绞痛或心肌梗塞样疼痛,胸痛系胸膜纤维性炎症所致,常伴随咯血、咳嗽，在肺栓塞后的36小时内发生，可向肩部或腹部放射,占60%～70%。此与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关。3．胸闷气促 对于发病前无心肺疾患的患者往往以胸闷气促为表现，而无明显呼吸困难和胸痛，但伴有发绀、烦躁、右心室低动力改变等。 肺栓塞 4．发热 50%的患者有38℃左右的低热，如出现局部胸痛，向上肢、肩部放射，发绀和胸腔激液等，常提示急性肺栓塞的发生。5．晕厥 以休克、惊恐、晕厥、恶心和呕吐、出冷汗为首发症状的患者，往往与大块肺栓塞有关。 肺栓塞 体征：1 .典型体征 心率加快、发绀、颈静脉扩张和肺动脉瓣第二心音亢进是典型的肺栓塞的四联征，其比例可高达30%。2 .心脏血管的体征 主要急慢性右心衰竭和类似冠状动脉缺血改变，常闻及收缩期喷射性杂音，急性肺栓塞出现重症肺动脉高压时可出现程度不同的心包积液。3. 呼吸系统的体征 双肺可闻及干、湿罗音，吸气杂音，部分患者有胸膜摩擦音，心包积液和胸腔积液时可出现相应体征，大块肺栓塞造成肺叶或全肺栓塞可出现气管向患侧偏移。 肺栓塞 辅助检查：1.血中Ｄ二聚体：血液中Ｄ二聚体水平增高说明有纤维蛋白溶酶活动。肺栓塞患者内源体纤维蛋白溶解,Ｄ二聚体明显增高。目前认为,检测Ｄ二聚体水平对诊断肺栓塞,敏感性为98%，但在一些其他疾病如外伤、手术和心脑血管病时也增高。小于500 ng/ml强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。由于肺栓塞患者Ｄ二聚体水平持续增高时间一般都在1周以上。因此，只要检测方法精确、可靠，该指标可作为肺栓塞的初筛诊断试验 。 肺栓塞 2.动脉血气分析：目前认为：肺血管床堵塞15~20%既可出现氧分压下降，Pa80mmHg者发生率为88%。虽然有人认为以肺泡-动脉氧分压判断肺栓塞的严重程度最为准确，但有研究发现：58%的产科患者的肺栓塞发病时肺泡血氧梯度完全正常，在这一点上显著的不同于公认的非孕期病人。 所以动脉血气分析在孕产期不应该作为判断是否发生及严重程度的指标。 肺栓塞 3.心电图检查： 大多无特异性改变，主要为右心负荷增大为特征，对肺栓塞的心电图改变要做动态观察。 肺栓塞引起急性肺心病时，可见典型心电图改变。 肺栓塞 4.超声心动图检查 A、间接征象:肺动脉压增高及其引起的右心阻力负荷增加表现; B、直接征象:右心血栓、右心室扩大、右心室收缩、舒张幅度减弱、室间隔偏移或矛盾运动、右心室体积缩小、左、右心室内径比例减小、肺动脉扩张、三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等。 超声心动图检查可能对指导肺栓塞患者的治疗有重要价值，但不能作为诊断标准。 肺栓塞 5.CT检查：螺旋CT可以直接显示肺血管。增强CT对肺栓塞诊断的平均敏感性为90%,特异性为92%,最大的优点是无创，对急诊尤有价值，对指导治疗及评价疗效也是可靠的。 肺栓塞 6.放射性核素肺通气/灌注扫描：能反应肺栓塞的特征性改变。多方位的肺灌注扫描是检查肺栓塞简单而安全的无创性方法。对于孕产期妇女是首选的诊断肺栓塞的方法，单纯肺灌注扫描对诊断肺栓塞已相当敏感，如扫描结果正常，虽然不能排除肺栓塞，但意味着患者尚安全，可以不予治疗，从而避免了灌注扫描所引起的放射性对胎儿的进一步照射。 肺栓塞 结合肺通气扫描：肺通气扫描本身并不能诊断肺栓塞，但却能提高灌注扫描诊断的准确性。肺通气扫描与灌注扫描的对比分析可提高诊断肺栓塞的准确率达91%～95%主要为病灶局部血流灌注缺损而通气正常或大致正常。Ｖ/Ｑ是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法。　　 妊娠与呼吸系统疾病 中南大学湘雅三医院 孙圣华 教授 妊娠期呼吸系统的变化 妊娠期呼吸系统会发生某些适应性的生理学改变，以迎合妊娠时母体与胎儿的双重血液循环及氧气供给的需要。 肺功能改变 解剖学改变 适应 妊娠期呼吸系统的变化 解剖学改变 呼吸道 妊娠时雌激素可引起毛细血管充血和粘膜腺体增生和分泌增加，从而导致呼吸道粘膜充血、分泌增多和粘膜水肿，使呼吸道防御功能受损，在抵抗力下降时