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慢性阻塞性肺疾病及监护 山东省立医院（集团） 山东大学附属省立医院 王春亭 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以不完全可逆的气流受限为特点,气流受限常呈进行性加重,且多与肺部对有害颗粒或气体,主要是吸烟的异常炎症反应有关。虽然COPD累及肺,但也可以引起显著的全身效应。预计2020年COPD将位居世界死亡原因的第三位和世界经济负担的第五位。 一、危险因素 （一）个体因素 某些遗传因素可增加慢阻肺发病 （二）环境因素 1.吸烟 2.粉尘和化学物质 3.感染 4.经济状况 二、症状与体征 （一）症状 （二）体征 三、预防、监护及治疗 （一）慢阻肺的预防措施 （二）治疗 2001 年世界卫生组织制定了关于 COPD 的全球防治创议，明确提出治疗的目标是：防止病情进展，缓解症状，提高运动耐量，改善健康状况，防治合并症，防治急性发作，以及降低病死率 。近年来对于 COPD 的治疗进行了很多深入细致的研究，主要体现在戒烟、氧疗、无创通气治疗、药物治疗等方面。 1.呼吸道监护 2.氧疗 给氧途径包括鼻导管、简易面罩、空气稀释面罩(Venturi 面罩)。鼻导管给氧的缺点是吸入氧浓度(FiO2)变化较大。而 Venturi 面罩能精确地调节吸氧浓度，不受患者通气量的影响，缺点是湿化不充分，一般 Venturi 面罩的给氧浓度是 28%或更低。 研究表明，血氧饱和度(SpO2)维持在85%～92% ，能使酸中毒危险性降至最低，约 33%～50% 的 COPD高碳酸血症患者酸中毒与 PaO2大于 75 mmHg 有关。SpO2维持在92%是一个令人满意的氧合水平。 3.药物治疗 4．机械通气 机械通气是COPD合并呼吸衰竭治疗的重要手 段,包括无创机械通气(NIPPV)和有创机械通气。 四、COPD急性加重期的监护与治疗 AECOPD急性加重的原因 （一）基本原因 （二）诱发因素 常见诱发因素有：①寒冷、气候变化或受凉；②空气污染；③劳累、精神刺激等；④上呼吸道感染 二、AECOPD急性加重的判断 （一）根据临床表现判断 COPD急性加重是患者就医住院的主要原因，但目前尚无明确的判断标准。一般来说,是指原有的临床症状急性加重，包括短期咳嗽、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困难加重，痰呈脓性或黏液脓性，痰的颜色变为黄色或绿色预示有细菌感染，有些患者会伴有发热、白细胞升高等感染征象。此外亦可出现全身不适、下肢水肿、失眠、嗜睡、日常活动受限、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。 （二）辅助检查 1．肺功能测定 2．动脉血气分析 静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290%，提示呼吸衰竭。如PaO2＜50 mm Hg，PaCO2＞70 mmHg，pH＜7.30提示病情危重，需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗。 3．胸部X线影像、心电图(ECG)检查 4．血液分析 5．其他 痰培养及细菌药物敏感试验 （三）COPD严重程度分级 三、AECOPD急性加重期的治疗 对伴有呼吸衰竭的患者，早期应用无创正压通气可以改善缺氧，降低动脉血二氧化碳分压，减少有创呼吸机的应用。对于痰液黏稠、气道分泌物多，容易误吸者等不适合进行无创通气者，可根据病情考虑气管插管或气管切开进行机械通气。 1．控制性氧疗 2．抗感染治疗 3．支气管舒张剂的应用 4．糖皮质激素的应用 5．机械通气治疗 (1)无创性机械通气(NIPPV)： COPD急性加重期患者应用NIPPV可增加潮气量，提高PaO２,降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，避免管路漏气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低PaCO2的方法，从而提高NIPPV的效果。 NIPPV的适应证（至少符合其中两项）： ①中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动； ②中至重度酸中毒（pH7.30～7.35）和高碳酸血症（PaCO245～60mmHg）； ③呼吸频率＞25次/分。 禁忌证（符合下列条件之一）： ①呼吸抑制或停止； ②心血管系统功能不稳定，如出现低血压、心律失常、心肌梗死等； ③嗜睡、神志障碍及不合作者； ④易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）； ⑤痰液粘稠或有大量气道分泌物,不易自行排出者； ⑥近期曾行面部或胃食管手术者； ⑦头面部外伤，固有的鼻咽部异常； ⑧极度肥胖； ⑨严重的胃肠涨气。 (2)有创性机械通气：