病历的规范化书写-昆明医科大学.pptVIP

病历的规范化书写 昆明医科大学第一附属医院 医务部 孙嘉智 再看病历的功能和作用 病历的规范管理 病历的规范化书写 写好医疗文书与法律文书 一、再看病历的功能和作用 再看病历的功能和作用1 最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度 《医疗事故处理条例》 新的医疗事故处理机制，使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战。 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。 再看病历的功能和作用 2 与病历相关的诉讼 未经患者同意复印病历案 病历丢失引发的民事诉讼 二、病历的规范管理 病历管理中的几个重要法律制度 医疗机构书写病历和保管病历的义务 适时记录与抢救补记制度 病历复印制度 病历查看、使用制度 病历封存制度 适时记录与抢救补记制度 适时记录 按照规定的要求完成病历文件的书写 抢救记录的补记要及时 抢救完毕后6小时内据实补记 三、病历的规范化书写 七大变化（特点） 基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。 增加了病危（重）通知书 对病历文书书写提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求。 病历书写的基本原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范 在本规范中最为重要的条款 增加“规范” 客观与真实重复 客观性是病历的的根本属性和要求 病历应当客观真实反映医疗过程 询问到的情况要如实记载 但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理 不能保证患方陈述的真实性 检查获得的信息要真实 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录 客观性是病历的的根本属性和要求 医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括13种 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 病程记录的内容 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 执行时间、执行护士签名 打印病历 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 ? 打印病历与手写病历是否可同时存在 理由 病历书写基本规范没有禁止 打印病历需要手写签字 有的病历文件只能手写，如会诊记录 四、写好医疗文书与法律文书 1.打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值 2、最基本的书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 3、最基本的医学素质 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现 4、严格的时限要求 病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 5、注意病历上的签名 所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进