脑梗死护理查房-1-1.pptVIP

* 脑梗死护理查房 神经内科 马文芳 病情介绍 患者胡永国，男，70岁0月，因“发热3+天，加重伴失语1天。”于2016年4月7日入院。入院前3+天，患者误服煤油后出现发热（具体体温不详）、烦躁，无明显头晕、头痛，患者急诊入攀枝花市第三人民医院，给予积极对症支持治疗后患者症状好转（具体不详）。入院前1天，患者病情加重，伴运动性失语、饮水呛咳、吞咽困难、小便失禁等，为求进一步诊治转入我院，急诊科以“脑梗塞后遗症”收入我科。T：37.9℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg。神清清楚，运动性失语，双侧瞳孔等，形圆直径约3mm，对光反应灵敏，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。患者入院时呼吸急促，氧饱和度低（SPO2 72%），立即予吸氧，心电监护告病危，急查血常规、血气分析、血生化等，联系CT室完善颅脑+胸部CT等检查。血常规回示：WBC 10.12 ↑ *10^9/L，HGB 97 g/L，HCT 30.6 ↓ %，MCH 19.4 ↓ pg；血生化、心肌酶回示：ALT 58 ↑ U/L，ADA 3.1↓U/L，LDH 265 ↑ U/L，TP 53.3 ↓ g/L，ALB 31.1 ↓ g/L，尿素 7.5 mmol/L， 病情介绍及诊断 胱抑素C 1.34↑mg/LeGFR 52.44 ↓ml/min，GLU 6.49 ↑mmol/L（随机血糖） NA+ 151.2 ↑ mmol/L，CL- 119.4 ↑mmol/L；PCT 0.06 ↑ ng/ml；凝血项回示：D-D 5.61 ↑ ug/ml，FDP 9.48↑ ug/ml，FIB 6.1 ↑ g/L，TT 18.2 ↑ s；心肌标志物回示：Pro-BNP 1433 ↑ pg/mL，TNT-HSST 47 ↑ pg。给予脑苷肌肽改善脑代谢、营养脑细胞，氯比格雷抗血小板聚集，依达拉奉抗氧自由基，哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染等对症支持治疗。 病情诊断1.脑梗死2.肺部感染3.Ⅰ型呼吸衰竭4.高血压病3级 很高危组5.脑出血术后（左侧偏瘫）6.缺铁性贫血7.电解质紊乱（高钠血症、高氯血症、低钾血症）8.低蛋白血症 ??护理诊断及措施 诊断1：感染：长期卧床有关 目标：有效控制感染 措施：遵医嘱应用抗生素药物控制感染，各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染 评价：在住院期间感染得到有效控制 诊断2：知识缺乏 缺乏本病相关知识。 目标：能够了解疾病相关知识 措施：给患者及家属讲解本病的相关知识。住院期间做好健康宣教，让患者树立战胜疾病的信心。 评价：能够了解一部分疾病相关知识。 护理诊断及措施 诊断3：有窒息的危险：与舌后坠有关 目标：让患者呼吸道通畅，防止舌后坠 措施:头偏向一侧，清除呼吸道分泌物，吸痰，防止舌根后坠，翻身拍背，密切观察生命体征的变化 评价：患者在住院期间未出现窒息 诊断4：自理缺陷 左侧肌力0级 目标：保证病人清洁舒适，生活需要得到满足 措施：做好病人的生活护理，保持床单元清洁干燥，加强营养，做好口腔护理，协助病人进行肢体功能锻炼。 评价：能基本满足患者的需要，床单元整洁舒适 护理诊断及措施 诊断5：语言沟通障碍：运动性失语 目标：满足患者需求 措施：借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。 评价:能基本满足患者的需要 诊断6：营养失调:低于机体需要量 目标：患者营养平衡 措施： 鼓励进食高营养、高维生素、易吸收食物。 评价： 让患者食入所指定的饮食。 充补护理诊断与措施 诊断7：电解质紊乱 与机体代谢紊乱有关 目标：患者水电解质平衡 措施：遵医嘱给予静脉补充，口服补充 评价：住院期间电解质紊乱得到改善 诊断8：躯体移动障碍：肢体运动障碍有关（左侧肢体偏瘫） 目标：患者躯体活动能力增强 措施：保持肢体功能位置，指导康复训练， 帮助患者进行关节的主动活动与被动活动锻炼。 评价：左侧肢体改善不明显 补充护理诊断及措施 诊断9：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、运动功能障碍有关 目标：住院期间不发生压疮，皮肤完整 措施：指导并协助病人定时更换体位，保持床单位整洁平整，保持皮肤清