护理文书书写规范-2.pptVIP

护理文书 体温单 医嘱单 护理记录单 护理计划单 书写基本原则 及时 准确 完整 简要 清晰 护理文书管理 1、规范放置。 2、保持清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。 3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。 4、保存期限：体温单、医嘱单、护理记录单随病历长期保管。 护理文书书写要求 护理文书书写要求 体温单 体温单 体温单书写要求 7、生命体征测量次数： a、新入院患者、转入患者正常体温Bid×3后改 qd； b、发热患者体温、脉搏和呼吸每日记录4次 (qid 06： 00－10：00－14：00－18：00) ，18：00体温超过 38.5℃,22：00加测1次，22：00超过38.5℃,02：00加测1次，体温正常3天后改每日1次。 c、监护病人q4h，每日记录六次（2－6－10－14－18－22）；病危病人至少每日4次（ 6－10－14－18）。 体温单书写要求 体温单书写要求 医嘱单书写要求 医嘱单书写要求 医嘱单书写要求 护 理 记 录 单 护理记录单书写要求 1、项目齐全、准确。字迹工整、页面整洁。 2、错字修改方法正确。签名工整、规范。 3、手术后回病房时记录一次。 4、患者病情发生变化时随时记录，记录时间应具体到分钟。 护理记录单书写要求 5、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结（6:00—6:00）。 6、病情记录客观、真实、准确。医学术语、通用缩写，简明扼要、重点突出，问题、措施、效果均准确，病情观察记录体现专科特点，描述确切。 护理记录细节规范 1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人 ①记入院评估（首次护理记录单） ②发生病情变化或意外情况时随时记录,(昏迷休克、自杀、坠床等，随后医嘱病重或病危） ③临嘱中吸氧、口服药、检查、化验不再记录，只需认真执行医嘱。病情变化时给以的临时用药仍要记录（以PIO形式） 护理记录细节规范 1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人 ④发热患者的体温及降温后体温显示于体温单，如在体温单不能显示时才记录于护理记录单 ⑤Bid及Qd血压记录于体温单; Q2h 、Q4h、Q6h、 Q8h等血压记录于护理记录单 护理记录细节规范 1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人 ⑥以表格式显示内容,不再文字重复描述 ⑦电脑血糖测定、套管针（包括封管）、更改护理级别，停病重、病危均不再记录 ⑧ 化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白如无反应，均不再记录；出现反应时随时记录 ⑨ 7-14天进行一次全面评估 护理记录细节规范 护理记录细节规范 3、手术患者： 术后记录麻醉方式及回病房时间、病人情况、伤口引流情况。依据术后护理常规，监测生命体征4—6小时,平稳后不再记录。 护理记录细节规范 4、手术护理记录单按现有表格填写。 5、转科患者：不再填写入院护理评估单，转入及转出患者护士须写护理记录单，并作为护理文字交接依据 6、非手术患者： ①静推西地兰药物：观察和记录心率数据。 ②胸穿、腰穿、鞘内注射、腹穿、介入手术（冠脉造影、支架置入、安装起搏器等）后，简要记录6h内的病情。 护理记录细节规范 护理记录细节规范 护理记录细节规范 护理计划单 1、凡病危病重病人均要有护理计划单。 2、护理计划单中护理诊断有优先次序。护理目标要根据病情而定，不能照搬硬套。 3、护理措施要切实可行。 4、要及时评估和停止及修改。 5、书写方法。 6、病情变化或出院时及时评估。 2、病危、病重病人： ①记入院评估（首次护理记录单） ②病情变化时随时记录 ③常规情况下病危病人1小时记录一次，病重2-4小时记录一次 ④记录过程要体现专科特点 ⑤吸痰、翻身、生活护理、皮肤护理等，在表格中体现 ⑥特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药计量方法变化时，需再记录 ⑦出院小结不再记录，死亡小结要记录 7、心电监护记录： 首次连接开始监护时，记录监护指标数据，并描述节律（如窦性心率，律齐：或窦性心率，频发室早呈二连率：或房颤），以后常规2-4小时观察记录数据，没有节律改变或病情变化不再文字描述，记录至医嘱停用监护。 8、输血：血从血库取回后30分钟内输上，输血前15分钟每分钟20滴，随后根据医嘱或病人情况调节滴速，2-3小时输完。配血单要有两名护士签字。 9、出入水量根据医嘱记录。注：可以记录为5%GS、NS、10%氯化钠、10%氯化钾。去白红细胞300ml、血浆2