心血管疾病的溶栓、抗栓治疗-教学课件演示文稿.pptVIP

湖南师大附属湘东医院 内科学 第7版 心血管疾病的溶栓、抗栓治疗 心内科 李建文 XiangDongHospital 动脉粥样硬化的进展过程 正常 脂质条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 严重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 不稳定性 心绞痛 ACS *ACS --- 急性冠脉综合征 缺血性肾病 缺血性肠病 } 血液凝固机制 纤溶过程 激活物（溶栓剂） ↓ 纤溶酶原→→ → → →纤溶酶 ←抑制剂 ↓ 纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物 抗凝系统与纤维溶系统 除凝血系统外，人体还存在完善的抗凝及纤 溶系统。体内凝血与抗凝、纤维蛋白形成与 纤溶维持着动态平衡，以保持血流的通畅。 （一）抗凝系统的组成 1．抗凝血酶（AT） 2．蛋白C系统 3．组织因子途径抑制物（TFPI） 4．肝素 作用与AT密切相关 （二）纤溶系统的组成 纤溶系统主要由纤溶酶原及其激活剂、纤溶 酶激活剂抑制物等组成。 心血管疾病的溶栓、抗栓治疗 溶栓和防止血栓形成已成为心血管疾病治疗中非常重要的组成部分 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节。因此，抗栓治疗主要针对两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。 动脉管腔小，压力高，血液流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓。 动脉血栓的防治应以抗血小板为主 静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集；但易于触发，激活，启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓。 　 静脉血栓的防治主要针对凝血酶 心血管疾病的溶栓、抗栓治疗 （一 ） 抗凝药物分类 第一节 心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物 间接凝血酶抑制剂 普通肝素、低分子肝素 激活抗凝血酶Ⅲ （AT Ⅲ ） 直接凝血酶抑制剂 重组水蛭素及其衍生物　 直接抑制凝血酶的活性 凝血酶生成抑制剂 因子Xa、Ⅸa、Ⅶa抑制剂，组织因子途径抑制物等 重组内源性抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素辅因子Ⅱ等； 凝血酶受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗肽； 维生素K依赖性抗凝剂 华法林 去纤维蛋白原制剂 去纤酶 （二） 抗血小板药物分类 通过不同的途径或针对不同的靶点 1．抑制血小板花生四烯酸代谢 （1）环氧化酶抑制剂以阿司匹林为代表 （2）TXA2合成酶抑制剂和TXA2受体拮抗剂等 2．血小板膜受体拮抗剂 （1）血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、噻 氯匹定 （2）血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：阿昔单 抗、替罗非班等 溶栓药物（纤溶药物） 激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解。不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板。 第一代 尿激酶 链激酶 不具有纤维蛋白选择性 第二代 组织型纤溶酶原激活剂（tPA） 具有纤维蛋白选择特性 第三代 r-PA、TNK-tPA 特点是半衰期延长，血浆清除减慢 （三）溶栓治疗的出血并发症 溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血。 链激酶溶栓颅内出血的发生率在0.5％以下，tPA及第三代溶栓药颅内出血发生率在0.5％～1％。 其他出血并发症尚有胃肠道、腹膜后和其他部位出血，但如及时诊断和治疗常不致危及生命。 心肌梗死后使用阿司匹林能减少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性脑卒中。如无禁忌，心肌梗死后应无限期使用阿司匹林。 （四）二级预防 非ST段抬高的急性冠状动脉综合征 多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓成分主要是以血小板为主的“白色血栓”。治疗的主要措施是积极抗栓、抗缺血治疗，并进行早期介入治疗。溶栓治疗无益，甚至有害。 （一）急性期抗栓治疗 阿司匹林联合普通肝素或低分子肝素 加用氯吡格雷可进一步减少心血管事件 （二）二级预防 阿司匹林 对于已行PCI的患者宜加用氯吡格雷 PCI的抗栓治疗 PCI术中适当使用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷和血