第二十四章-医疗与护理文件.pptVIP

底栏 (四) 底栏 体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次 血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院患者记录，住院患者每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。 其他：作为机动，根据病情需要进行填写 页码：用蓝钢笔逐页填写 二、住院患者首次护理评估单 （一）定义 是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。 （二）书写要求 1、入院后4h内完成 2、根据评估结果填写具体内容 3、出生日期为公历，年龄为实足年龄 4、门（急）诊诊断 5、基本情况评估 （1）意识状态 （2）体位 （3）皮肤黏膜 （4）饮食 （5）过敏史 6、跌倒风险评估 （1）活动能力 （2）辅助用具 （3）睡眠 （4）慢性病 （5）药物治疗 （6）其他 7、疼痛评估 （1）疼痛者 （2）疼痛程度 8、健康教育认知评价 9、其他 三、护理记录单 护理记录单格式分为两种，即危重患者护理记录，简称护理记录单（一），以及一般患者护理记录，简称护理记录单（二）。 （一）一般患者护理记录 1、记录内容 2、书写要求 3、补记要求 （二）危重患者护理记录 1、记录内容 2、书写要求 （1）T/P/R/BP （2）意识及瞳孔 （3）出入液量 （4）其他 （5）静脉置管 （6）病情观察 （7）手术当天记录内容 3、时间频次 （1）抢救患者随时记录，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6h内如实补记并加以注明。 （2）危重患者及需严格观察病情的患者日间至少2h记录一次，夜间至少4h记录一次，病情有大变化随时记录。病情稳定后至少每班记录一次。 （3）大手术后的患者根据术后情况随时记录，至少连续记录2-3天 4、补记要求 四、手术护理记录 1、记录内容 2、填写要求 （1）眉栏部分 （2）手术日期 （3）手术名称 （4）手术间 （5）手术用物核对情况 （6）术中护理情况 （7）规范签名 （8）归放保存 3、注意事项 五、病室报告 书写要求 应在经常巡视和了解病情的基础上书写； 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出； 字迹清楚、不得随意涂改、黏贴，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写； 填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理； 对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“*”或“危”； 写完后注明页数并签名； 护士长应每班检查，符合质量后签全名。 书写顺序 用蓝钢笔填写眉栏所列的各项 根据下列顺序，按床号先后书写 （1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。 （2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。 （3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、危重及有异常情况的患者。 值班护士书写的书面交班报告。 内容：值班期间病室的情况及患者病情动态变化。 交班内容 出院、转出、死亡患者 新入院及转入患者 危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者 手术患者 产妇 老年、小儿及生活不能自理的患者 患者的心理状况及需要接班者重点观察及完成的事项 夜间记录注明睡眠情况 六、出入液量计算 常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等患者。 （一）内容和要求 1、每日摄入量 2、每日排出量 『入量』 1、摄入的液体量 2、“隐藏”于食物中 的水分 3、代谢来源(氧化产生的水）： 蛋白质：40ml/100g； 脂肪：100ml/100g； 碳水化合物100ml/100g 4、治疗量 『出量』 1、尿量 2、无感丧失的水分 3、粪便中的水分 4、其他：出血量、 引流量、创面渗液量、呕吐物量、咳出物量等 输液量 输血量 记录方法 用蓝钢笔填写眉栏各项 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录 12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结，将结果用蓝钢笔填写再体温单相应栏目上。 不需继续记录出入液量后，记录单无须保存 日期 时间 入量 出量 签名 项目 量（ml) 项目 量（ml) 、、 07:00 、、 19：00 12h小结 、、 、、 、、 07：00 、、 24h总结 姓名 床号 诊断 科别 病房 住院号 出入液量记录单