16年医保中心年终总结.docVIP

2016年医保中心年终总结 通过全体医保中心工作人员的共同努力，完成了全年的目标任务，取得了较好的成绩。 一、20XX年度医保工作基本情况 (一)城镇职工医疗保险 20XX年到11月底止，我们拥有医疗定点机构70家，其中三级医院7家，二级医院22家，一级医院17家，药店24家。参加城镇职工基本医疗保险单位共160个，参加城镇职工医疗保险人数为7631人，参加生育保险人数为4576人，本年度初市下达城镇职工医疗保险征缴基金600万元，完成800万元，完成计划的136%;生育保险市下达征缴基金20万元，完成24人，占年计划的120%，较好地完成各项目标管理任务。到11月底止，城镇职工医保基金共收入1029.16万元，支付1101.46万元，生育保险收入26.48万元，支付11.05万元，基金基本上做到了收支平衡，略有结余。 (二)城镇居民医疗保险 我区20XX年度城镇居民医保参保人数为99126人，其中大学生整体参保人数为4.6万人。居民医保基金约筹资2669万元，其中居民个人交费约290万元，各级补助资金2379万元，到11月底共计有4294人次在医保中心审批住院，基金支付2457万元。 (三)新型农村合作医疗 我区20XX年度我区的新农合共完成参合人数为81050人，参合率为99.5%。20XX年度共筹资2336.11万元，其中农民个人缴费金额390.13万元。20XX年1-11月份，在医保中心审批住院的有6983人，新农合补偿共计支出20XX.92万元。 二、主要工作做法 我们紧扣医疗保险工作“保障民生”的主题，紧紧咬住“全民医保”的目标，积极创新工作措施，各项工作取得了较好成效。 (一)广泛宣传，抓好医保扩面。城镇职工医保和居民医保、新农合的征缴扩面都是医保工作的重中之重，让尽可能多的人参加医保是增强医疗保险基金抗风险能力的重要手段，也是实现医保事业可持续发展的关键。我们设立了专门的医保咨询电话，随时解答群众的难点、疑点。在职工医保方面，对一些未参保的单位进行上门宣传动员，在居民医保的扩面中，医保中心花了大量时间，落实中央有关大学生参加居民医保文件精神，到区内各大中专学校上门做宣传，动员参保，很多学校的学生已经整体参加居民医保。 (二)颗粒归仓，做好医保征缴。在基金收缴工作中，我们坚持应收尽收的原则。职工医保方面，征缴工作确定工资基数是关键，征缴医疗保险费是难点。我们首先把参保单位上报的参保人员基本情况，特别是月工资基数进行认真核对，要求所有参保单位把工资表报上来审核，经确定后，再按政策规定比例缴纳医疗保险费，对欠缴基本医疗保费的不予审批住院手续，并积极追缴。在居民医保和新农合基金征缴方面，都是以户为单位进行参保，个人参保费的征缴由各街道、乡镇劳保站进行代办，我们每月与银行对账，对各街道、乡镇所发放的票据的管理严格，对每一本开完的收据进行认真的审核登记，并与银行存款进行核对，确保不让基金有损失。 (三)居民医保、新农合政策调整。居民医保：新生儿出生后60天内办理居民医保(跨年补前一年)，出生后发生的住院医疗费用纳入居民医保支付;居民的意外伤害纳入居民医保支付;住院报销比例较上年度提高5%;生育报销提高200元;普通门诊起付线为10元，报销比倒为50%，年度内累计报销600元封顶。新农合：住院封顶线提高到10万，住院补偿比例较上年度提高5%，省级医院起补线为700元，补偿比例达55%;普通门诊200元以内补偿比例为40%，200元以上补偿10%，年度累计1000元封顶。根据市局基层医疗机构新农合起付线外全报销政策(衡卫发[20XX]37号)，区人社局下发了《乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付线外全报销实施办法》(珠人社发[20XX]17号)，我区新农合从9份开始在乡镇卫生院、社区卫生服务中心实行起付线外全报销，工作开展以来，老百姓反映良好。 (四)规范定点医疗机构服务行为。今年以来，珠晖区医保中心采取多项措施，加大管理定点医疗机构的力度，规范医保定点医疗机构的医疗服务行为。一是完善巡查制度。加大违规定点医疗机构日常巡查力度，重点对在院参保人员医疗消费情况进行查实，对医保定点医院进行每月进行抽查，对小病大养、挂床住院、冒名住院、虚假医疗消费等违规行为，责令其限期整改，并拒付违规医疗费用。二是建立预警机制。每月调阅各定点医疗住院人次、人均费用、个人负担额等详细报销指标，针对总医疗费用偏高、总报销比例偏低定点医疗机构，抽查其住院病例，组织人员进行专项审核。对审核中发现的问题，发出书面反馈意见书，责令限期整改，拒付违规费用。三是回访参保人员。对进行过医疗消费的参保人员进行电话回访。一方面了解参保人员医疗消费的真实性，定点医疗机构的服务情况;另一方面了解参保人员对医疗保险的诉求。重视社会监督，认真对待群众举报，做到有举报必查，查实必