[2018年最新整理]ICU病人的镇痛、镇静讲课.pptVIP

ICU病人的镇静、镇痛 在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。 恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。 此外，ICU中病人全身情况的复杂性使镇静止痛药和肌松药的应用有别于手术麻醉，因此要加以注意 镇痛、镇静治疗对ICU病人的重要性 为什么ICU患者需要镇静 ? 身体应激：环境，监测，机械通气 心理应激：恐惧、焦虑、疼痛 神经内分泌改变：皮质激素、ACTH 病理生理改变：代谢、内环境紊乱 机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等 焦虑患者血浆E、NE变化 焦虑患者皮质醇变化 焦虑患者血糖变化 焦虑患者心率变化 焦虑患者血压变化(收缩压) 焦虑患者心律失常发生率 镇静、镇痛药物的选择和应用 一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点 危重病人病理生理变化复杂，重要脏器功能受损，机体组织血供下降，循环和组织中药物转运和释放过程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变化，药物及其代谢产物的清除可能改变，这些因素均影响了药代动力学特点。 而器官功能障碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动力学的因素。加之病人常常同时应用多种治疗药物，使多种药物之间产生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从而使药物的作用更加复杂。 二、镇痛、镇静药物的选择 用药原则是根据不同疾病的镇静镇痛特点选择用药，同时要考虑药物的持续时间。 1．阿片类药物 硫酸吗啡价格低，药效高、镇痛作用强且有欣快感，是ICU中最常用的镇痛药，可间断注药或连续静滴。但可引起组织胺释放、低血压。危重病人的常见因素（低蛋白血症、近期手术、感染性休克等）均可影响其药代动力学特征，尤其是清除过程明显延迟。 芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起组胺释放。但长时间用药其“时量相关半衰期”可延长达9-16h。 瑞芬太尼可被非特异性组织酶代谢，突出优点是半衰期极短(3-5min)，不随连续用药时间的增加而延长。 哌替定的代谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋，一般不用于ICU镇痛。 选择镇静药物的某些策略 ICU常用的镇静/催眠药用法及评价 ICU常用的镇静/催眠药的用法及评价 镇静镇痛的不良影响 呼吸机相关性肺炎 延迟性镇静或麻痹 住ICU或住院时间延长 医疗费用增加 镇痛镇静常规监测 氧合监测：常规监测指脉氧饱和度、氧分压 通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律 循环监测：血压和心电图 体温的监测 镇静药物引起抑制呼吸中枢或导致下颌松弛引起通气不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，应加强临床观察 需要特别注意的问题 插管与非插管病人 药物是否抑制呼吸 程度如何 术后与一般内科重症病人 镇静和镇痛目的不同 ICU医师插管与麻醉师插管 实施对象器官功能不同 目的要求不同 气道状况不同 方法与技术差异 重视监测 Midazolam and Propofol Tolerance Midazolam and Propofol Tolerance(允许量） An open-label study of ICU patients receiving either midazolam or propofol demonstrated that patients may develop tolerance to both of these agents. After 2 weeks of infusion, the dose requirement for midazolam and propofol had increased substantially, while patients maintained the same Ramsay score. ? Barrientos-Vega R, Sánchez-Soria MM, Morales-García C, Robas-Gómez A, Cuena-Boy R, Ayensa-Rincon A. Prolonged sedation of critically ill patients with midazolam or propofol: impact on weaning and costs. Crit Care Med. 1997;25:33-40. 咪达唑仑和异丙酚对血压影响的比较 作为ICU镇静的首选用药，力月西不仅有着充分的镇静作用和最好的遗忘作用，安全性也是用药的保证。对于处在危急中的患者，血压的