急性冠脉综合症的定义诊断与治疗.docVIP

急性冠脉综合症 急性冠脉综合征（ACS）是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括不稳定性心绞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。 急性冠脉综合症-词语释义 ???? 右冠状动脉阻塞 急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome， ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。ACS包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。 急性冠脉综合症-分类 ???? 急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。虽然两者病生理过程相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。 急性冠脉综合症-诊断与识别 ???? 诊断 头一小时的诊治对于STEMI患者最为重要。因此需在第一时间提供正确的评估、选择及治疗方法。造成诊治延迟的环节主要包括以下几点：从起病到正确识别患者的过程、院外运输过程及院内评估过程。未能正确识别患者的症状往往是造成治疗延迟的最主要原因。 与ACS相关的典型诊治包括胸部不适感，但症状往往涉及上身其他部位的不适，包括气短、出汗、恶心、头晕。AMI通常比心绞痛症状更严重，持续时间多长于15分钟。无症状或不典型症状多出现在老年、女性或糖尿病人群。 科普宣传可以增强人群对心脏病事件的警惕性并增强对心脏病事件的认识，但它们在大多数情况下只有短期效果。对于ACS高危人群，医生需向患者及家属详细说明硝酸甘油及阿司匹林的正确使用方法、如何获得及时的急诊救护、如何找到最近的提供24小时急诊心脏救护的医疗中心。根据最新的ACC/AHA治疗指南，患者在服用硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂五分钟后如症状不能改善或加重他们应即刻向急诊救护系统求助而不是向他们的家庭医生咨询或自行驱车前往医院。 急性冠脉综合症-急救处理 ???? 急救 应对所有患者进行给氧。如果患者缺氧，应根据血氧饱和度逐步调整治疗（I类）。如果患者未曾服用阿司匹林且既往无阿司匹林过敏史和近期无消化道出血病史，应嘱患者嚼服阿司匹林水溶片160-325mg（I类）。 如果患者血液动力学仍稳定（收缩压大于90mmHg或不低于低限30mmHg），心率维持在50-60次/分之间，且药物可以控制的情况下，如果患者每隔3-5分钟出现胸痛症状，则应给予硝酸甘油片剂或喷雾剂。根据病情，如果患者予硝酸甘油处理后胸痛仍能缓解，则可以予吗啡治疗。院外12导心电图和绿色通道的建立，可以加快诊断，缩短溶栓时间窗，并且可能与死亡率的降低密切相关。多数研究表明这样可以使从发病到再灌注治疗的时间间隔缩短10-60分钟。急救人员应该熟练地获得和传送有诊断意义的心电图至急救中心，以最小的时间延误良来缩短现场急救的时间间隔。 高水平的，尤其是训练有素的药师和入院前的护师能够用12导心电图精确地辨别典型的ST段抬高型心肌梗塞，其特异性为91%-100%，与急诊内科医师和心血管病学家相比，敏感性为71%-97%。使用无线电装置或小型电话，他们也可绿色通道使ACS患者到医院接受进一步的治疗。 急性冠脉综合症-治疗原则 ???? 药物治疗分析 一、根据病史、心电图改变明确诊断。二、生命体征监测：Hr、BP、RR三、卧床休息、吸氧（鼻导管或面罩）、镇静（吗啡3mg,iv）四、药物治疗 抗血小板治疗：肠溶阿司匹林为抗血小板治疗的首选药物，急性期150-300mg/d, 3天后改为50-150mg/d对阿斯匹林过敏或不能使用者，用氯比格雷。抗凝血酶治疗：常用低分子肝素治疗。硝酸酯类药物：控制心绞痛发作，硝酸甘油含化或受体阻碍剂。五 急性心肌梗塞者有溶栓指征应立即溶栓治疗。六 冠脉造影及介入治疗。 急性冠脉综合症-溶栓治疗 ???? 溶栓治疗 一、明确急性心肌梗塞诊断，描记18导联心电图。二、溶栓指征：1、持续性胸痛0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解；2、相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mV，