医疗保险政策简介.docVIP

医疗保险政策简介 关于城镇职工基本医疗保险： 根据国发〔1998〕44号《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》和湘政发〔1999〕15号《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》文件精神，2002年7月我区启动城镇职工基本医疗保险制度。 一、建立城镇职工基本医疗保险的原则 (一)基本医疗保险水平与生产力发展水平相适应。 (二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。 (三)基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担。 (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。 二、覆盖范围 本行政区域内所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 三、基本医疗保险费征缴 基本医疗保险费由用人单位和职工个人按规定共同缴纳，用人单位缴费本为上年度本单位职工工资总额的60%，职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2%，按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费用和经组织、人事部门按规定批准的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费。 缴费工资总额按国家统计局“关于工资总额组成的规定”的统计口径计算。工资总额包括：①计时工资；②计件工资；③奖金；④津贴和补贴；⑤加班加点工资；⑥特殊情况下支付的工资。 四、医疗保险基金管理 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，统筹基金和个人账户实行分线运行，分别核算，不得相互挤占。 个人账户由以下两部分构成：①在职职工按上年度本人工资总额的2%缴纳的医疗保险费全部记入个人账户。②用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人账户，45岁(含45岁)以下的按本人上年度工资总额的0.7%划入个人账户，46岁以上到退休前按1.2%划入，退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4%划入。在职职工年龄确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次性确定。当年内个人账户划入比例不作变动。当年内经劳动和人事组织部门批准退休的人员，从办理退休手续的下月起，个人不再缴纳医疗保险费，并享受退休人员相应医保待遇，个人账户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分及自购药品，个人账户的本金和利息为个人所有，一般不得提取现金，不得透支，节余滚存使用。职工或退休人员死亡时，其个人账户资金余额可以依法继承。 五、医疗保险待遇 门诊医疗费用支付：参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊诊疗费、药费，从个人账户中支付，超支自理。 住院医疗费用支付：参保人员住院医疗费用在起付标准以下，由个人账户支付或个人自付。当年起付标准以上、统筹基金年度支付限额(2009年为32000元)以下的医疗费用，由统筹基金和职工个人按比例分段负担；3000元以内部分，个人负担20%；3000元以上1000元以内部分，个人负担15%；10000元以上至统筹基金最高支付限额的部分，个人负担6%；退休人员按以上自付比例的65%负担；统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大病互助基金按90%支付，个人自付10%，年度内最高支付限额为15万元。 起付线标准：三级医院750元，二级医院600元，一级医院400元。 六、医疗费用的审核 参保职工住院医疗费用，按照《湖南省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》和《关于城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准的暂行办法》(统称三个“目录”)进行审核。对超过规定项目和标准的诊疗、服务和药品费用、基本医疗保险统筹基金不予支付。因违法犯罪、酗酒、自残、自杀发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。因交通事故、医疗事故、工伤、职业病、生育等发生的费用，按有关规定办理，不属于基本医疗统筹基金支付范围。 关于城镇居民基本医疗保险： 根据国发〔2007〕20号《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和湘政发〔2007〕22号《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法〉(试行)的通知》精神，2008年7月启动我区城镇居民基本医疗保险制度(以下简称居民医保)。 一、基本原则 城镇居民基本医疗保险是指由政府组织引导，实行城镇居民个人缴费和政府补助相结合，缴费状况和待遇水平相一致，以大病(住院)统筹为主的医疗互助共剂制度。居民医保坚持筹资水平与经济社会发展水平以及各方承受能力相适应的原则，坚持政府引导、自愿参加、全面覆盖、属地管理的原则，坚持政府补助与家庭缴费相结合，建立多渠道筹资的原则，坚持履行缴费义务和享受医保待遇相统一的原则，坚持以收定支、收支平衡的原则，坚持统筹协调，与各项社会医疗保险协调发展的原则。 二、覆盖范围 本区行政区域由城镇户籍人口、在校非本地籍学生、村级居住人口、城镇规划区内未参加合作医疗制度的失地农民。 三、基金征缴