精选咳嗽的诊断与治疗指南.docVIP

咳嗽的诊断与治疗指南(草案)咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作,生活和社会活动造成严重的影响临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为慢性支气管炎或支气管炎,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果为了进一步规范我国急,慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内,外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗一,咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽,亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽时间3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎,急性鼻窦炎,过敏性鼻炎,慢性支气管炎急性发作,支气管哮喘(简称哮喘)等2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽),细菌性鼻窦炎,哮喘等3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎,肺结核,肺癌等另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA),鼻后滴流综合征(PNDs),嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%.其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎,支气管扩张,支气管内膜结核,变应性咳嗽(AC),心理性咳嗽等二,病史与辅助检查1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质,音色,节律和咳嗽时间,诱发或加重因素,体位影响,伴随症状等.了解咳痰的数量,颜色,气味及性状对诊断具有重要的价值.痰量较多,咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病.查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核2. 相关辅助检查:(1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)(2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位,范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)胸部CT检查有助于发现纵隔前,后肺部病变,肺内小结节,纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张(3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘,慢性支气管炎和大气道肿瘤等常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌,异物,内膜结核等(5)食管24 h pH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法通过动态监测食管pH值的变化,获得24 h食管pH值4的次数,最长反流时间,食管pH值20%(3)支气管扩张剂,糖皮质激素治疗有效(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同.大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗治疗时间不少于6~8周(二)PNDs1.定义:PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征2.临床表现:除了咳嗽,咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感,口咽黏液附着,频繁清喉,咽痒不适或鼻痒,鼻塞,流涕,打喷嚏等有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史3.诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎,常年性变应性鼻炎,常年性非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,感染性鼻炎,真菌性鼻炎,普通感冒和副鼻窦炎等伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致