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肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会　　结核病严重影响人民健康 , 是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者 ,不仅在于恢复患者健康 , 而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展 ,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多 , 使肺结核的诊断和治疗日趋复杂 ,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则 ,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识 ,正确掌握诊断技术 , 合理使用化疗方案 , 提高肺结核病的诊断和处理水平。一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能 , 应进一步做痰和胸部 X 线检查。应注意约有 20 %活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。呼吸困难等症状。 21 发热 ( 常午后低热 ) , 可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 31 结核变态反应引起的过敏表现 : 结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症 ( Poncet 病) 等。 41 结核菌素 ( PPD2C 5TU) 皮肤试验 : 我国是结核病高流行国家 ,儿童普种卡介苗 ,阳性对诊断结核病意义不大 ,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌 ( 简称结核菌 ) 感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态 , 发病机率高 ,可做为临床诊断结核病的参考指征。 51 患肺结核时 , 肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征 , 有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据 , 但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部 X 线检通信作者 : 张培元 ,北京胸科医院 ,100095查也常是重要的。但是肺结核的胸部 X 线表现并无特征性改变 ,需注意与其它肺部疾病鉴别。一般而言 , 肺结核胸部 X 线表现可有如下特点: 底段。11 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基 21 病变可局限也可多肺段侵犯。 41 易合并空洞。 51 可伴有支气管播散灶。 21 早期发现肺内粟粒阴影。 61 囊肿与实体肿块的鉴别。 61 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 71 呈球形病灶时 ( 结核球) 直径多在 3 cm 以内 ,增殖、纤维和干酪性病变) ,也可伴有钙化。11 咳嗽、咳痰三周或以上 , 可伴有咯血、胸痛、1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.周围可有卫星病灶 ,内侧端可有引流支气管征。 81 病变吸收慢 ( 一个月以内变化较小) 。内的病变。浸润阴影的鉴别诊断。淋巴结结核与肿瘤。胸膜病变的检出。三、肺结核的病原学诊断当患者痰少时 ,可采用高渗盐水超声雾化导痰。超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液 (BALF) 、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏 ,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高 ,集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在 , 不能区分是结核菌还是非结核31X 线影像可呈多形态表现 ( 即同时呈现渗出、胸部 CT 扫描对如下情况有补充性诊断价值 :11 发现胸内隐匿部位病变 , 包括气管、支气管 31 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和 41 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况 , 鉴别纵隔 51 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它11 标本采集和结核菌的检测 : 标本来源 : 痰液、涂片检查采用萋2尼抗酸染色和荧光染色法。中华结核和呼吸杂志 2001 年 2 月第 24 卷第 2 期　 Chin J Tuberc Respir Dis , February 2001 , Vol 24 , No. 271 分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少 , 故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速 , 但敏感性不高 , 应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核 , 连续检查 ≥ 次 ,可提高其检出率。 3 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法 , 可直接获得菌落 ,便于与非结核分支杆菌鉴别 ,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药 48 ～ 72 h 的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和 BACTEC 法 ,BACTEC 法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率 10 %左右 , 又可鉴别非结核分支杆菌 ,检测时间也明显缩短。后复阳、化学治疗 3～6 个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区 , 有条件时初治肺结核也可行