胸痛临床思维拓展二.pptVIP

Myo（+） 肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼肌中 急性心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达高峰，24-48小时回到正常。 肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。 CTn or TnT（+） 早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 正常人应为阴性 阳性结果可考虑急性心梗 心梗三项 肝素 （抗凝药）、硝酸甘油（扩血管）等治疗症状稍有好转。 １小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。（端坐呼吸） 现病史 端坐呼吸 现病史 左心衰竭造成肺循环淤血，使静息时出现的呼吸困难，平卧时加重，患者被迫保持坐位以求缓解。其发生机制与平卧时下肢静脉回流增加及水肿液回收入血增加，导致肺淤血加重，及卧位时膈肌位置高而肺活量较小有关。 T: 36.2℃（基本正常） R: 16次/分（正常） P: 120次/分（加快：代偿性） BP:190/100mmHg（偏高：高血压史，代偿性） 体格检查 Part * 1．发病年龄 青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病 40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗塞与肺癌 * 3．胸痛性质 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍 食管炎则为烧灼痛 心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感 心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感 干性( 纤维素性 ) 胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛 肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌疼痛，则呈火灼样，夜间尤甚 夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛 肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀 * 4．持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续性 心绞痛发作时间短暂，而心肌梗塞疼痛持续时间很长且不易缓解 * 5．影响疼痛因素 包括发生诱因、加重与缓解因素 劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使绞痛缓解，而对心肌梗塞疼痛则无效 胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧 反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消失 * ①伴吞咽困难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎 ②伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等 ③伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等 病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下? 胆囊区) 下肢：浮肿 1、发病年龄与相关病史 青少年发病：流行性胸痛、心肌炎 青壮年发病：胸膜炎、肺炎、气胸、　　　　.　　　　　　心肌炎 中老年发病：冠心病、肺癌、主动脉.　　　　　　夹层、胸膜间皮瘤 外伤史： 心血管病史： 2、起病情况： 急发：心肌梗塞，气胸、主动脉夹层 缓起：肺结核、肺炎、肺癌、心包炎 疼痛的部位 胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病 心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹 胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛 局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症功能性胸痛，也可结肠脾曲综合征等 胸痛性质 刀割样痛或烧灼痛——带状疱疹 绞窄性并有重压窒息感——心绞痛、 伴剧烈并有恐惧、濒死——心肌梗死 刺痛与运动呼吸有关——胸膜炎 突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛——主动脉夹层 胸痛伴气促——心肌梗塞、气胸 持续时间 阵发性：缺血、平滑肌痉挛 持续性：炎症、肿瘤、梗死 时间短暂（数分钟）：心绞痛 持续时间很长且不易缓解：心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹 几秒钟：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝 影响疼痛因素 发生诱因 加重与缓解因素 劳累、体力活动、精神紧张 深呼吸、咳嗽与体位 餐后 食管痉挛的胸痛进食冷液体时诱发，也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢 伴随症状 1、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病 2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气 胸、心绞痛、肺栓塞 3、伴苍白、大汗、血压下降或休克表现：心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞 4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺