【2018年最新整理】曳引驱动电梯施工检验自检报告.doc

曳引驱动电梯施工检验自检报告 (试用模版) 设备注册代码: 使用单位名称: 使用单位设备编号: 维修保养单位: 山东同力电梯工程有限公司 填 写 日 期 : 年 月 日 注意事项 依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001－2009） 1、自检人员检验时应佩带好必要的劳动防护用品。 2、检验用仪器设备应完好并在计量检定期内。 3、现场检验过程中，自检人员应详细记录检测情况及检测结果。 4、报告中可使用统一规定的简单标记，表明“合格”、“不合格”、“无此项”等。 有测试数据要求的项目，应在“检验结果”一栏中填写实测或经统计、计算处理后的数据；无测试数据要求但有需要说明情况项目，可在“检验结果”一栏中简要说明，既无测试数据又无需说明的情况时，可在“检验结果”一栏中填写“符合”（√）、“无此项”（/）或“不符合”（X），“检验结论”栏填写“合格”、“无此项”或“不合格”。 5、报告应用碳素笔、钢笔填写或打印，字迹端正清楚。所有的报告不得随意更改，当报告出现错误时，应由原报告记录人在错误处中部划两横线,将正确值填写在其上方，并签名、标明修改日期。 6、自检结束后，自检人员应对检验结果进行核对，核对无误后签字生效。若经 核对有误，应根据具体情况更正或重新检验，再有审核人签字。 7、自检结束后，自检人员应及时清点保养检验仪器设备，以备下次使用。 8、本报告一式三份，日常维护保养单位、使用单位、检验机构各存一份。 设备注册代码 设备类型 曳引式客梯 使用安全管理人员 电 话 型号 控制方式 集选 额定载重量 1000 Kg 额定速度 m/s 层 站 数 19 层 19 站 是否经过改造 是[ ] 否[√ ] 制造日期/改造日期 产品编号 制造单位/改造单位 上海统一精工机械有限公司 维修保养单位 山东同力电梯工程有限公司 自检人员签字 电话 18264080006 审核人签字 电话 主要检验仪器设备 1.万用表 2.卷尺 3.游标卡尺 4.钢直尺 5.塞尺 6.绝缘电阻仪 7.钳形电流表 8.转速表 9.线槽检测尺 10.关门测力计 11.磁力线锤 12.弹簧拉力计 自检结论 维保单位盖章 年 月 日 项目及类别 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验结论 1.技术资料 使用资料 1.使用单位应准备好以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； √ 合格 (2)安全技术档案，至少包括TSG T7001-2009附件A中 1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维修保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）； √ 合格 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等； √ 合格 (4)与取得相应资格单位签订的日常维修保养合同； √ 合格 (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。 √ 合格 2.改造或者重大维修单位提供以下改造或者重大维修资料： （1）改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书； √ 合格 （2）改造或者重大维修的清单以及施工方案 √ 合格