休克的临床观察.pptVIP

休克的临床观察 Tips 血压绝对不是判断休克的唯一标准 重视脉搏的评估，因为它简便又有意义 择期术后病人应重点关注容量问题 术后引流液的观察很重要 休克的纠正最关键在于早期的判断与处理 休克是什么？ 循环衰竭 脏器灌注不足无法满足代谢需求而产生的无氧代谢 送往机体的血流（压力）和氧气低于正常 简单地说就是血压过低，及组织缺氧 “a momentary pause in the act of death” 休克的病理生理 休克的代偿 休克早期，可产生一系列代偿，使血压仍在正常范围 主动脉弓和颈动脉窦的加压反射 交感-肾上腺轴释放儿茶酚胺 肾素-血管紧张素分泌增加 外周和内脏小血管收缩，使回心血量增加、外周阻力增加 微循环在休克中的代偿 静脉系统的代偿 血容量在体内的分布 Shock的关键词 BP = CO x SVR BP = 动脉血压 CO = 心排血量 SVR = 外周血管阻力 An Approach to Shock 如果血压低，那么： CO 低 or SVR 低 低 SVR 造成SVR低的原因不多，它们均导致 血管扩张 感染性休克 急性脊髓损伤 应用扩血管药物 (NTG, 麻醉药) 过敏反应 怎样评估 SVR? 望诊和触诊 低SVR的特点: 肢体温暖 皮肤呈粉红色 、或潮红 心脏高代谢状态 (HR?，洪脉) SVR 高 病人的表现是肢体冰冷 皮肤不会呈现粉红色 休克或低血压的原因:低CO CO = SV x HR 前负荷 心交感神经 后负荷 心副交感神经 心肌收缩力 心率的控制 组织代谢需要通过增加或减慢心率来满足 心脏的神经支配 副交感神经 乙酰胆碱 心交感神经 去甲肾上腺素 肾上腺素 HR↑的常见原因 交感兴奋（害怕、疼痛） 容量问题（前负荷） 血管张力（后负荷） 高代谢状态（高热） 缺氧或高碳酸血征 心肌兴奋性增加 药物刺激 异常通道（传导问题） HR↓的常见原因 传导障碍 迷走兴奋（插管、呕吐、置胃管） 静息状态 严重缺氧 心梗 生理情况 药物 SV的控制 每次心脏跳动博出的血量 正常心脏每次博出心室60%的血量 心脏搏出量与回心血量平衡 SV取决于前负荷、后负荷、心肌收缩力 前负荷（Preload）-容量 心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负荷 右室前负荷：CVP; 左室前负荷：PAWP 前负荷↑:液体排出减少（肾功能不全）;补液过多;泵衰竭;血管活性药物 前负荷↓:容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂）;扩血管药物;第三间隙;房颤心律 后负荷（Afterload）-阻力 心脏射血过程中需克服的阻力 左室后负荷：SVR;右室后负荷：PVR 后负荷↑:高血压;容量过多;交感兴奋;外周血管收缩;低温;缩血管药的应用;主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄;药物导致血压增高;PEEP 后负荷↓:感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克;扩血管药物;利尿剂;药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药 心肌收缩力 心肌纤维伸展的长度 决定因素包括： *前/后负荷 *HR *Ca+，K+，PH，Po2，Pco2 *交感兴奋性 *冠脉血流，心肌缺血 *循环中儿茶酚胺释放 *药物影响 循环功能评估的指标 量性指标 Quantitative Monitoring Parameters BP HR CVP RR 酸碱平衡 体重增加 HB CO 体温 氧耗 尿量 动脉氧分压 血氧饱和度 ?胃肠二氧化碳 循环功能评估的指标 质性指标Qualitative Monitoring Parameters? 皮肤黏膜颜色 毛细血管充盈时间 脉搏强度 颈静脉充盈 意识状态 呼吸形态 心电图 理想的灌注状态 尿量： 1-2 ml/kg/hr CVP： 5 - 10 cm H2O HR ： 70 - 120 次/分 呼吸：12 - 24 / 分，规则 皮肤红润，黏膜湿