契约核医学检查依赖书-宫城病院.pdfVIP

契約核医学検査依頼書（FAX) 独立行政法人国立病院機構宮城病院　　宛 平成　　　年　　　月　　　日 　　　病院/医院/クリニック　　　　　　　　　科　　　医師名　　　 　　　　　　　　　　　　㊞ ＊ご連絡いたしました日程を記載願います 検査予約（平日、月～金曜日　9：00～16：30でご予約をお取りいたします） 検査項目 検査前の制限 □無 注射日：平成 年　　　月　　　日（　　　）　午前・午後　　　時　　　分から □有 検査日：平成 年　　　月　　　日（　　　）　午前・午後　　　時　　　分から □無 注射日：平成 年　　　月　　　日（　　　）　午前・午後　　　時　　　分から □有 検査日：平成 年　　　月　　　日（　　　）　午前・午後　　　時　　　分から 患者基本情報 (ふりがな) 性別 生年月日（年齢）