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作业疗法初期评定书写 张伟伟 作业疗法评定记录是指患者首次接受作业治疗前，由作业治疗师通过面谈、查体、评定获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的评定记录。作业治疗前，对患者现病史、既往史、治疗经过、用药或手术情况、家庭情况、工作情况以及其他的检查评定结果进行了解 ，以便更好的为病人制定作业治疗康复目标和治疗计划，作业治疗评定记录单应在当天完成。 内容要求： （一）患者基本资料的收集 基本情况包括姓名、性别、年龄、利手、民族（种族）、受教育程度、职业、婚姻状况、工作单位、通讯地址、诊断、入院时间、发病时间、首次评价日期、首次治疗时间等。 （二）主诉 包括发病时间、病因或诱因、症状最初出现的过程、患者的诊疗过程、加重或缓解因素、患者的治疗目标和其他治疗者的意见等。 （三）社会史 包括可能影响治疗的文化或宗教信仰、入院前、当前的和出院后的照顾者、当前和出院后患者的社会经济支持等。 （四）职业史 包括患者是全职工作还是兼职工作、工作地点在家庭内还是家庭外、是否退休、是否学生等。 （五）生活环境 包括患者使用的装置和环境、患者的住宅类型等相关信息。 （六）健康状态 包括患者的健康情况和在此之前是否患有重大疾病。 （七）社会或健康习惯 患者是否喝酒、吸烟和运动习惯。 （八）家族史 是否有心脏病、高血压、脑卒中、糖尿病、癌症、精神病、关节炎、骨质疏松和其他疾病 康复评估记录是记录评估结果以及治疗师对患者的观察情况，属于检查的一部分，利用测量或观察的方法进行，这部分记录对治疗计划有重要的意义。一个好的评估是可重复的、有效的和可信的。治疗记录的评估结果可与以前的结果比较，也将是与以后结果对比的参考依据，对患者的治疗指导及再评估过程有重要的意义，也可用治疗前后的评估结果来评价。 主要问题 1.躯体方面 (1)肌张力、肩痛、肩半脱位、手浮肿 （2）POM.MMT检查表 3）上田敏式偏瘫功能评价表 （4）偏瘫手指机能检查表、综合 检查序号及 评价标准 评价 运动类型 0 1（联合反应） 不充分无联合反应 1 1（联合反应） 充分有联合反应 2 2（联合屈曲）手指屈曲小于1/4ROM 3（联合伸展） 且手指不能联合伸展 或联合屈曲和伸展均 小于1/4ROM 3 2（联合屈曲） 检查2和3中，其中一 3（联合伸展） 一项达1/4-3/4ROM 另一项无或小于1/4ROM 4 2（联合屈曲） 检查2和3中，其中 3（联合伸展） 一项达3/4ROM另一项无 或小于1/4 ,或检查2和3 均达到1/4-3/4ROM范围 5 2（联合屈曲）检查2和3中，其中一项达 3（联合伸展）3/4ROM以上，一项达1/4- 3/4ROM 6 2（联合屈曲）检查2和3均达到3/4ROM 3（联合伸展） 以上 7 4（腕关节分离） 充分 不充分 8 5（手指分离） 充分 不充分 9 6 （手指分离） 充分 不充分 10 7 （手指分离） 充分 不充分 11 8 （手指分离） 充分 不充分 12 9(速度检查） 充分 不充