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熟练掌握各类政策 更好服务医保患者 济医附院兖州院区 许锦兰 2018年1月19日 学习提纲 医保患者类别介绍 现行的医保主要政策介绍 日常工作中注意的问题 2017年医保数据分析 熟练掌握医保政策的意义 一、医保患者类别介绍 当前医保患者大致分类： 1.城镇职工医疗保险 2.城乡居民医疗保险 3.离休 4.工伤保险 5.生育保险 二、现行的医保主要政策介绍 城镇职工医疗保险 济人社发 【2014 】53号，关于居民基本医疗 保险医疗费用实行总额控制下复合式结算办 城乡居民医疗保险 法的通知（职工参照此文件执行） 济政发 【2017 】29号，济宁市人民政府关于印 发 《济宁市居民基本医疗保险办法》的通知 济劳社 【2008 】55号，关于进一步加强市直离 离 休 休人员医疗保障管理服务工作的通知 济社保发 【2013 】16号，关于印发济宁市 工伤保险 工伤保险医疗管理和费用结算办法的通知 济人社 【2012 】28号，关于实行生育医疗费 生育保险 零负担有关问题的通知 除上述外，还有意外伤害审批及门诊慢性疾病等相关文件 （一）城镇职工、城乡居民医保政策 备 注： 1.职工：一个自然年度内第二次住院，在职职工起付线每次递减150元，退休职工 起付线每次递减200元 2.居民无责任人的意外伤害发生的住院医疗费，支付比例按同级医院的60%，一 个年度内最高支付限额3万元；在二级以上（含二级）定点医疗机构发生的住院 费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实行支付比例不低于30% 举例说明： 某患者本次住院共花费1000元，个人自负金额为 200元。纳入报销的金额为1000-200=800元。 根据城乡居民报销公式：（800-500 ）*70%=210元 因为210元低于总费用的30%，这种情况下根据文 件规定程序自动为患者报销的金额为1000*30%=300 元 城镇职工、城乡居民结算方式 实行总额控制下的复合式结算办法 复合式结算办法共五种： 1. 单病种结算 2. 按日均费用结算 3. 按服务项目结算 4. 按人头结算 5. 其他 目前我院使用的结算方式有三种: 1.单病种结算：共269个病种 2.按服务项项目结算(据实结算) a.恶性肿瘤的手术、放疗、化疗、介入治疗 b.尿毒症； c.器官移植(肾、肝、心脏)； d.急性坏死型胰腺炎； e.脑出血手术治疗 3.按人头结算（普通病种结算） 除以上病种以外的，目前标准为5347.59元 具体结算 按项目结算（也叫据实结算），符合收费标 准的项目按医保报销目录正常结算 定额、单病种结算，需结合单病种费用或定 额费用，超支扣除、节余奖励 定额扣除(奖励)金额=(总费用-定额) ×(垫付 金额/总费用) 正数为扣除金额，负数为奖励金额 1、单病种举例 单纯性阑尾炎总费用：4000元 如果在我院发生总费用 如果在我院发生总费用 （不分统筹内统筹外）6000元 （不分统筹内统筹外）3500元 我院通过医保为患者报销费用4500元 我院通过医保为患者报销费用2975元 报销比例为4500/6000*100%=75% 报销比例为2975/3500*100%=85% 根据超支扣除、节