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子 宫 内 膜 异 位 症 endometriosis 子宫内膜异位症发生部位 2、发病情况 发病率近年明显增高 20％－90％慢性盆腔痛患者与此病有关 不孕患者中，25％-35%有内异症存在 多见于生育年龄妇女，以25－45岁妇女居多 二、 发病机制 1、子宫内膜种植学说 经血倒流、淋巴及静脉播散 2、体腔上皮化生学说 卵巢上皮、盆腔腹膜，无充分的临床或实验依据 3、诱导学说 未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展成为子宫内膜组织 三、内异症发病有关因素 1、遗传因素 可能为多基因遗传病，高7倍 2、免疫因素 血清中IgG、抗子宫内膜抗体↑ 腹腔中的巨噬细胞、NK细胞、Tc细胞功能↓ CD分子、黏附分子、细胞因子、补体等改变 提示：EM可能为自身免疫性疾病 疑点：免疫与EM的因果关系不明 3、炎症 IL6、肝细胞生长因子、VitE 1．巨检 （l）卵巢：最多见，约8O％患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50％。卵巢子宫内膜异位囊肿(卵巢巧克力囊肿)。 （2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段 （3）宫颈 (4)输卵管 2．镜下检查 子宫内膜上皮 、内膜腺体或腺样结构 内膜间质 出血（红细胞、含铁血黄素的巨噬细胞）若临床表现和手术所见典型，镜检仅见后两点之一即可确诊 五、临床表现 1．症状： 约20％患者无明显不适。 （l）继发性渐进性痛经(典型症状) 15％－30％患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关 （2）、不孕 原因 1、黄体期功能不足 2、未破裂卵泡黄素化综合征 3、自身免疫反应 4、粘连、解剖结构改变 (3）月经失调 （4）性交痛： （5）其他特殊症状： 肠道、膀胱、腹壁瘢痕、 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 六 诊断 症状+体征 辅助检查 1.B超 2.腹腔镜检查:最佳方法，金标准 确诊、分期、同时手术 3.病变活检 4. CA125：可能升高，无特异性 5.抗子宫内膜抗体 七 鉴别诊断： ①卵巢恶性肿瘤： ②盆腔炎性包块： ③子宫腺肌病： 八、 临床分期 AFS - r分期法（1985年） 部位 数目 大小 深度 粘连程度 　 Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 九 治疗 目的:减轻症状、去除病灶、促进妊娠、预防复发 原则:个体化（根据年龄、症状、病变部位和范围、对生育要求全面考虑） 1.症状轻微者：期待疗法； 2.有生育要求：轻者先药物治疗，重者保守手术； 3.无生育要求重度患者:年轻者予保留卵巢功能手术加激素治疗；＞45岁予根治性手术 五个“最好的治疗”： 腹腔镜是最好的治疗 卵巢抑制是最好的治疗 “三阶段”治疗是最好的治疗 妊娠是最好的治疗 助孕技术是最好的治疗 三阶段治疗：手术（腹腔镜或开腹）→药物 （术后6个月）→腹腔镜手术（探查及处理） 1. 期待疗法: 适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者， 一般可每数月随访一次。 前列腺素合成酶抑制剂。 希望生育的患者，尽早受孕。 若患者症状和体征加剧时，应改用其他较积极的治疗方法。 2．药物治疗： 1）短效避孕药： 暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者。 （2）高效孕激素： 单纯大剂量高效孕激素抑制垂体促性腺激 素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜， （3）达那唑（danazol） 合成的17a一乙炔衍生物， ①阻断FSH、 LH的合成和释放， ②直接抑制卵巢甾体激 素的合成， ③与靶器官性激素受体相结合 →从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经。 适用:轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明　显或要求生育的患者。 （4）孕三烯酮（gestrinone） 是19一去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素和抗雌激素作用 （5）孕激素受体调节剂 米非司酮25-100mg∕d （6）促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：十肽类化合物。能促进垂体细胞释放LH和FSH。垂体GnRH受体被耗尽→降调节，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，故一般称此疗法为“药物性卵巢除”( medical oophorectomy)亮丙瑞林(leuprorelin)缓释剂 戈舍瑞林(gosrerllin)缓释剂。 3.手术治疗 适用于： ①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧