CT引导下经皮穿刺胸部病变活检术志愿书.docVIP

北京协和医院 手术（操作）志愿书 病案号____________ 一 般 项 目 患者姓名__________ 性别 ______ 年龄______ 科室 __________ 病房 ______ 床号______ 目前诊断： 拟行手术（操作）名称： CT引导下经皮穿刺胸部病变活检术 风 险 告 知 鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及／或家属告知，实行本项手术（操作）的术中和／或术后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）： 穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经。 药物过敏反应。 心、脑血管意外。 4、麻醉意外。 5、损伤周围器官（如心脏、肝脏、脾脏、肾等）或大血管。 6、血胸、气胸、脓胸、败血症、感染性休克，需采取进一步处理。 7、病理结果假阳性或假阴性。 8、恶性肿瘤局部种植转移。 9、手术失败。 10、其它罕见并发症。 12、极少数情况下有生命危险。 如果不进行此项手术（操作），患者可能面临的风险是： 诊断不明确，难以进行针对性治疗 医师签字： 日期： 手术操作志愿申请及授权委托声明 经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我志愿选择此项手术（操作），并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我实行此项手术（操作）。 患者签字：_________ 家属签字：_________ 与患者关系：_________ 签字日期：_________ 签字日期：_________ 手术操作拒绝声明 经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗,并且愿意承担因不实施手术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。 患者签字：_________ 家属签字：_________ 与患者关系：_________ 签字日期：________ 签字日期：_________ 备注 注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写＂我做以上声明＂字样并签字； 2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。