小儿急性上感.docVIP

姓名 阿不都瓦力 籍 贯 新疆于田县 性 别 男性 地 址 木哈啦镇喀哈村 年 龄 48岁 入院日期 2011.3.10. 职 业 农民 采写病史日期 2011.3.10 婚 姻 已婚 病史诉说者 患者本人 民 族 维族 工作单位 无 过敏史 无 可靠程度 可靠 联系人 海如丽汗 合作医疗号04-22 主 诉：咳嗽，发热，鼻塞2天加重4小时 现病史：患者自诉于入院前2天无明星原因开始出现头痛发热等症状，当时为重视，在家自服用口服药物抗炎药（直体药名利别不详）效果不佳，病情逐渐加重伴咳嗽，咳痰，纳差无力，多汗，四肢酸疼来我院门诊就诊为（急性上感）收住本科，发病中无心慌，胸闷，无腹痛，腹泻无尿急，尿频，尿痛病史患病后精神差，神志清，饮食及睡眠可，二便通常。 既往史:否认肝炎病史，否认结核病史，伤寒等传染病史，无高 血压病史无药物及食物过敏史，预防接种时不详。 个人史:出生于于田，高中文化,学生,生活居住情况尚可，无吸 烟史,无饮酒史。无特殊饮食习惯。 家族史:父母亲健在(原因不详)，兄弟姐妹身体健康，否认家族 性疾病遗传史 体 格 检 查 T:37.4℃P:95次/分R:26次/分发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神较差，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳外形正常，外耳道无异常分泌物，鼻腔有异常分泌物，口腔无特殊气味，口唇无发绀，扁桃体无肿大，咽部充血，吞咽时疼痛加重，伸舌居中，颈部软、无抵抗，颈静脉无怒张，肝静脉回流征阴性，气管居中，无压痛，甲状腺未肿大，无压痛，胸廓无奇形，肋间隙无增宽，两侧呼吸运动对称，节律规则，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，未闻少量湿罗音，心前区无隆起，心率95次/分，律齐，各瓣音区无收缩期杂音，腹平软，肝脾未触及，全腹未触及包块，中下腹部无压痛无反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音存在4次/分，肛门、外生殖器无异常，脊柱、双下肢无浮肿，压之无凹陷，四级无畸形无压痛关节无红肿，生理反射存在，病理反射未引出。 病史小结 阿不都瓦力 男性 48岁 维族 患者 以“咳嗽，发热，鼻塞2天加重4个小时”为主诉入院查体：T:37.4℃P:95次/R:26次/分急性病容，神志清楚，精神较差，步入病房，颈静脉无怒张，肝静脉回流征阴性，气管居中，无压痛，甲状腺无肿大，无压痛，咽部充血，吞咽时疼痛加重，胸廓无奇形，肋间隙无增宽，两侧呼吸运动对称，节律规则，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈浊音，双肺呼吸音清，呼气音延长，两肺未闻少量湿罗音，心率95次/分，律齐，各瓣音区无收缩期杂音，腹平软，肝脾未触及，全腹未触及包块，中下腹部无压痛无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音存在4次/分，双下肢无浮肿，压之无凹陷，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：未做 初步诊断： 1.急性上呼吸道感染. 初步日期：2011.3.10 签名：热沙来提 确定诊断：1. 急性上呼吸道感染. 2. 3. 4. 5. 确定日期：2011.3.11 签名：热沙来提 签 内科住院病历 1