岭南教育文库出版选题申报书.doc

附件： 编号 岭南教育文库 出 版 选 题 申 报 书 著 作 名 称________________________________ 申 请 人________________________________ 申请人所在单位_______ 中山大学 _____ 填 表 日 期________________________________ 广东省教育研究院 2016年5月制 申请人的承诺： 我承诺对本人填写的各项内容的真实性负责，保证本著作没有知识产权争议和其他纠纷。如入选“岭南教育文库”，我承诺以本申请书为有约束力的协议，遵守“岭南教育文库”研究出版工程的有关规定，服从出版安排并配合做好相关出版工作。 申报人： 年 月 日 一、数据表 著作名称 著作类别 A岭南教育历史著作类 B岭南教育理论著作类 C岭南教育实践著作类 D岭南教育名人传记类 E岭南教育政策法规类 字 数 （千字） 是否已经出版或与已出版著作内容重复超过10% 是□ 否□ 是否已完稿或完成全稿80% 是□ 否□ 是否首次申报 是□ 否□ 非首次申报是否提交修改说明 （修改说明需另附页） 是□ 否□ 申请人姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 行政职务 专业技术职称 研究专长 最后学历 最后学位 担任导师 工作单位 通讯地址 邮政编码 联系电话 (办) (宅) （手机） 电子邮件 本 著作主要合作者 姓名 专业技术职称 研究专长 学历 学位 工 作 单 位 二、相关情况 本著作受到的各级各类项目（课题）资助情况（需附有关证明复印件） 序号 项 目 名 称 项目类别 编号 是否 结项 结项 等级 作者历年已出版的直接相关著作（可加附页） 序号 著作名称 出版社 出版时间 三、两名同行专家推荐意见（可加页） 推荐人必须认真审读申报著作，对该成果的学术质量作出实事求是的评价。一旦推荐，须承担信誉责任。（推荐专家需要具有正高级专业技术职务） 推荐人姓名 年龄 专业技术职称 研究专长 工作单位 联系电话 推荐意见： 推荐人签字： 年 月 日 推荐人姓名 年龄 专业技术职称 研究专长 工作单位 联系电话 推荐意见： 推荐人签字： 年 月 日 四、申请人所在单位意见 申请书填写的内容是否属实，本单位是否支持申报。（如为跨单位联合申报，需加盖各单位公章。） 申请书填写的内容属实，本单位支持申报 单位公章 年 月 日 五、“岭南教育文库”遴选专家委员会意见 “岭南教育文库”遴选专家委员会主任签字： 年 月 日 0 4